1 拼音
TSTshǒu shù
2 概述
1975年Thomsonl首次提出肛垫下移学说，即肛垫是由肛管内壁粘膜、血管、纤维支持结构共同构成的正常组织，对维持肛门自制功能有无法替代的作用，当其发生病理改变或异常移动位而出现临床症状时可称为痔。1993年意大利学者Antonio Longo首先报道并阐明应用吻合器（PPH）的机理，为痔病的治疗开创了一个新纪元。而TST手术是将中医分段齿形结扎术与PPH术相结合的技术，是PPH技术的改良。较之PPH术，它手术持续时间短、住院时间短、术后肛门疼痛症状较轻、肛门水肿发生率低，手术后大、小便较通畅，对肛门功能损伤小，疗效确切。是一项安全、有效、微创、符合肛门直肠生理的治疗痔病新技术。
3 手术原理
TST手术应用吻合器选择性切除齿状线上的粘膜及粘膜下组织，使脱垂的肛垫上移，从而消除痔核脱垂症状。同时切断直肠下动脉的血液，以减少痔核的血液供应，使痔核缩小，从而减少痔块脱出、出血等。其手术器械有单开式、双开式和三开式肛门镜3种，可根据情况选择性切除痔上黏膜，减少其对直肠肛管移行上皮域的干扰刺激。
TST术式可保留痔核间的黏膜桥以及无症状痔核区的正常黏膜，以避免环形瘢痕的产生，预防肛门狭窄。其特点是手术操作简单，术后疼痛轻微（几乎无痛），并发症少，恢复时间短，疗效好。
4 术前准备
排除不能耐受手术者（如血压血糖不稳定），恶性肛肠局部占位性病变，门静脉高压症，妊娠妇女、儿童，严重黏膜水肿者，黏膜厚度小于O．75mm或大于1．5mm者。
做好术前检查和其他有关检查，以排除手术禁忌，包括血常规、尿常规、肝肾功、凝血功能、血糖、输血前检查、心电图等。术前备皮，术前2h用500mL肥皂水清洁灌肠1次，术前1天进半流质饮食，注意会阴部卫生。准备宽松的内裤和可用于坐浴清洗肛门的坐盆以及柔软的毛巾、卫生纸等，以备手术后使用。调整好精神状态，消除紧张情绪。
用苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的一次性使用开环式微创肛肠吻合器（TST）。包括TST33-T80吻合器，肛管扩张器，肛镜缝合线，钩线针，扩肛器内导管，2—0丝线。
5 手术方法
骶麻显效后患者取膀胱截石位，用0．5％碘伏常规消毒肛周皮肤，铺无菌洞巾，然后用碘伏棉球清洁肛管及直肠下段。若仍有大便未排尽，可用碘伏纱布塞入直肠上段以保持手术区域相对清洁（术后取出）。
准备TST特殊器械，包括一次性使用开环式微创肛肠吻合器，扩肛器内导管，钩线针，单开式、双开式和三开式环形扩肛器各一。
先用手指扩肛，再用肛管扩张器扩肛。观察痔核的分布、数目和大小，选择合适的肛门镜，将表面涂有石蜡油的肛门镜整体置入肛门，固定肛门镜后拔除内导管。可左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露脱垂直肠黏膜部位，于3、9点位各缝合一针以固定肛门镜。
用强生2—0带针线，于齿线上2．5—3．5cm范围内进行缝合。对于脱垂较严重的痔核，可选择上述范围内的偏低位置进针，提升效果较好。若痔核在3个或以上时则选择在三开式肛门镜视窗内黏膜下层行分段荷包缝合，一般先缝合3、9点位两针后在缝合线上挂一带线再缝合12点位第3针。注意缝合的深度尤为重要，仅缝合黏膜层及黏膜下层，避免损伤括约肌。女性患者最好配合检查阴道壁，应用示指探入阴道，避免将阴道后壁嵌人其中。
仔细检查TST一次性吻合器后，旋转TST一次性吻合器的尾部，取走塑料隔板，顺着肛门镜的轴线将吻合器头部纳入直肠内，头部伸入缝合线的上端。若是单开的肛门镜则不一定打结，于吻合器两侧孔道分别引出线的两端即可；双开的肛门镜则最好打结固定后再旋紧吻合器；三开的肛门镜因是分段荷包缝合，因此需要先收紧荷包缝线打结，再将挂线打结。
收紧荷包线应注意力度，应尽量牵拉收紧荷包线，使尽可能多的脱垂黏膜进入吻合器切割槽内。
用钩线针通过吻合器侧孔道勾住线的末端，荷包线和带线的末端引出后用血管钳夹住。助手辅助固定肛门镜，术者将TST一次性吻合器与肛门镜持续维持在同一轴线上，持续牵拉缝合线并同时旋紧吻合器的尾部，顺着收紧的力慢慢将吻合器送入肛门镜内。吻合器头端刻度4与肛门镜边缘保持在同一平面。助手要固定肛门镜，保证术者将吻合器和肛门镜维持同一轴线，受力均匀地切下痔核。收紧时要适度的牵引结扎线，使脱垂的黏膜尽可能多的进入切割槽。收紧时注意观察吻合器的刻度，旋紧到达保险刻度后方止。
击发时要用力干脆，确保切除吻合完全，力度不够或者不干脆时容易出现切除吻合口不完全而继发出血。听到清脆的”咔嚓”声后，固定吻合器关闭状态30～60s，以压迫止血。并注意观察患者反应，植物神经反射较明显者应进行处理。然后将吻合器尾部反向旋转半圈后取出。
取出吻合器，检查切除的黏膜组织的数目和大小。以三开式肛门镜为例，应首先剪断3段黏膜桥，然后左右旋转肛门镜以充分暴露6个耳朵型黏膜突起吻合口，依次结扎或者8字缝扎止血，反复仔细检查，查无活动性出血后用油纱合并明胶海绵塞肛止血。
外痔部分在吻合器切除直肠黏膜后会消失或缩小，较大者可切除，或以外剥内扎处理。切下部分应常规作病理检查。
6 术后处理
TST手术术后当天及术后第1天须进半流质饮食，可食藕粉及玉米糊等，不建议进食牛奶（乳糖不耐受）。目的是至少保持24h不解便，以促进伤口愈合。
静脉补液。一般每日750～1000mL，适当加用抗生素及止血药物。
因术后肛门周围不适或疼痛，可能有尿潴留。可用毛巾热敷小腹及用新斯的明1mg肌注或足三里穴位注射。老年患者因膀胱肌舒缩能力下降，女性患者因小便易污染伤口，均可考虑留置尿管，一般在术后第2天输液完毕膀胱充盈时拔除。
术后一般无需留置镇痛泵。部分患者术后当天晚可有疼痛及坠胀感，可口服双氯芬酸钠，痛甚者用止痛剂（如哌替啶）。少部分患者术后长时间出现便后疼痛，考虑为吻合器钉脱落不全所致，在肛镜下取出后症状可缓解（与PPH术比较，TST手术植入钛钉数量少，钛钉引起肛门不适感较减轻）。
术后第1天晚用帮助排便药物，如聚乙二醇4000散冲服，亦可用乳果糖等。目的是保持大便通畅，以免大便困难造成的肛门吻合口水肿。排便后应保持会阴部清洁，可用清洁水或淡盐水洗干净。
若无特殊情况，患者可于术后2—3天出院，20天后门诊随访。