1 手术名称
乳腺癌切除术后即刻乳房再造
2 别名
横腹直肌肌皮瓣移植乳房再造；TRAM皮瓣移植乳房再造；乳腺切除术后即刻乳房再造；乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造
3 分类
普通外科/乳房手术
4 ICD编码
85.5401
5 概述
乳腺癌切除术后即刻乳房再造即横腹直肌肌皮瓣移植乳房再造（transverse rectus abdominis myocutaneous flap TRAM皮瓣）。
乳腺癌切除术后的乳房再造可即刻施行，也可在第1次手术后进行二期乳房再造，即完成化疗后再进行。如果是乳腺癌手术后需要放射治疗的患者，则宜在停止放疗后6～12个月进行。
TRAM皮瓣的应用解剖：
TRAM皮瓣的血供来自腹壁上动脉及腹壁下动脉的吻合支。腹壁上动脉的胸廓内动脉的延续，腹壁下动脉来自髂外动脉，腹壁上、下动脉有二条伴行的静脉，动脉及静脉的外径均在2mm以上，在腹直肌下两血管形成不同的吻合形式（图1.2.4-1）。
6 乳房相关解剖
乳房由腺体、脂肪和纤维组织构成。乳腺由表皮衍生而来，位于网状筋膜组织中。乳头是表皮的棘状突层的局部增生。乳腺的生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素等多种激素所制约，并产生相应组织结构上的变化。成年女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位居4～5个肋间，上界一般在第2肋水平。两侧外界达腋中线。腺体的外上部向腋窝突出为乳腺尾叶。
乳腺的中心为乳头，周围为环状乳晕。乳房的包囊是胸浅筋膜，它向乳房深部延伸，将乳腺分隔成约20个呈放射状排列的乳腺小叶，小叶间为蜂窝样脂肪组织。每个乳腺小叶均有相应的输乳管，开口于乳头。近乳头部位的乳管扩大称为输乳管窦（图1.2.4-0-1）。每个输乳管的周围有纤维束（Cooper）韧带与皮肤以及胸大肌筋膜相连（图1.2.4-0-2）。
乳房的淋巴管非常丰富，主要的回流途径是腋窝淋巴结和内乳淋巴结。
腋窝淋巴结可分为外、前、后、内和中央5群。外侧群在腋动、静脉周围；前群位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动脉，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结；后群位于腋窝后侧壁，沿肩胛下血管分布；中央群在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，各群淋巴结在此汇合；内侧群位于胸小肌上方的深面，其输出管集合为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下淋巴干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管（图1.2.4-0-3）。
胸骨旁淋巴结沿胸廓内血管排列，乳腺内侧部和胸前壁的浅组和深组淋巴管汇入此组淋巴结，继而经肋间淋巴管汇入纵隔或锁骨上淋巴结（图1.2.4-0-4）。
乳房下内侧的淋巴管，穿过腹前壁上方，在膈下间隙汇入肝淋巴管。乳房深面的淋巴管穿过胸肌注入锁骨下淋巴结。乳房浅层的淋巴管与皮肤淋巴管有广泛联系。癌肿由此可转移至对侧乳房和腋窝（图1.2.4-0-4）。
乳房的血液供应主要来自胸外侧动脉、胸廓内动脉的肋间穿支和肋间动脉的外侧支。
乳房的浅静脉即皮下静脉，深静脉与同名动脉伴行，汇入胸廓内静脉、腋静脉、奇静脉或半奇静脉，最终流入肺血管网。
乳房的神经支配主要是第2～6肋间神经外侧皮支及前支以及锁骨上神经及胸前神经。
7 适应症
乳腺癌切除术后即刻乳房再造适用于：
1.非浸润性导管内癌，浸润性导管癌＜1cm者。
2.乳腺癌位于乳房外侧方，无腋淋巴结转移征者。
3.湿疹样乳腺癌，乳房内未能触及明确肿块者。
4.黏液癌、髓样癌、乳管内乳头状癌、叶状囊肉瘤等，腋淋巴结转移较晚者。
8 禁忌症
1.季肋区已行横腹部切口手术，或下腹横部切口手术。
2.下腹部正中切口或旁正中切口术后。
3.术前放射治疗，胸壁动静脉已被损毁。
9 术前准备
1.根治术前尽可能明确肿瘤的性质。目前可采取细针穿刺做细胞学检查。有经验的医生从较大的病灶中吸取组织，诊断准确性可高达90%以上。但对较小的病变，如细胞学检查不能判断其性质，则应在手术时先切开可疑组织行快速切片检查或将较小的肿块完全切除立即做病理学检查。切取的部位应在根治术的切除范围之内。
确定为癌肿施行根治手术时，活检所用的器械不应重复在根治术中使用，应重新消毒手术野并更换手术衣和手套。
术前还应对局部病变的范围和在肺、骨骼或内脏中是否有远处转移有正确的估计。如果原发灶较大，区域淋巴结有转移，在上述部位潜藏着癌细胞，手术后短期将会有明显的临床表现。因此，对每一例乳腺癌病人均应做十分细致的全面检查，盲目扩大手术适应证不能提高治疗质量，相反，严重的手术创伤可能损害机体的免疫机制而对病人产生不利影响。
2.所需组织测量。
测量时应让患者取立位或坐位，测量内容如下：①锁骨中点到乳头的距离；②乳头至乳房下皱襞中点的距离；③胸骨中线至乳头的距离；④乳头至腋前线的距离。
10 麻醉和体位
全身麻醉或有选择地酌情采用高位硬脊膜外麻醉。心、肺功能异常，全身情况差的老年病人可做胸部肋间神经阻滞。
病人取仰卧位，患侧上肢外展90°、肩、胸侧部置薄布垫垫起，使腋后线部位显露（图1.2.4-2）。
全面消毒胸部皮肤，患侧达腋后线，对侧达腋前线包括上臂和腋窝部，上界从颈根部平面开始下界达脐平面。手术野需显露锁骨、肩峰、胸骨缘、肋骨缘、侧胸部腋中线部。
11 手术步骤
1.常规行乳腺癌改良根治术。
2.设计TRAM皮瓣：TRAM皮瓣一般纺锤形，左右两端以两侧髂前上嵴为界，上缘位于脐上0.5～1cm，下缘位于阴毛的上缘（图1.2.4-3）。
3.切开TRAM皮瓣上缘处皮肤、皮下组织达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，将皮肤的两翼在两侧腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘2.5～3cm（图1.2.4-4）。
4.切开TRAM皮瓣下缘处皮肤，达腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜。在健侧腹直肌前鞘做L形切口，于腹直肌深层、腹直肌后鞘可查及腹壁下动、静脉的存在，向下解剖腹壁动、静脉的起始段，切断结扎（图1.2.4-5）。
5.在腹直肌前鞘外缘，切开腹直肌前鞘边线，将脐下对侧腹直肌前鞘及部分同侧前鞘，连同腹直肌一并包括在皮瓣内，保护肌皮血管穿支，制成皮瓣，保护好上部的肌肉，以供移植（图1.2.4-6）。
6.在上腹部做隧道，与胸部切口相连，容TRAM皮瓣能够顺利进入胸部切口内（图1.2.4-7）。
7.根据受区需要，修整肌皮瓣的大小及形态，部分区域支上皮，做乳房形体塑型（图1.2.4-8）。
8.为了避免皮瓣转移时肌肉蒂过度扭转影响皮瓣的血供，一般选择对侧腹直肌的肌肉蒂，也可选择同侧腹直肌的肌肉蒂（图1.2.4-9）。
9.将上腹部皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉向耻骨上皱襞区切口缘，做腹壁整形。做腹直肌前鞘修补，做脐孔再造，完成腹壁整形（图1.2.4-10）。
10.也可做双侧腹直肌及其下方的腹壁上动、静脉为蒂的皮瓣移植，为一安全的术式（图1.2.4-11）。由于有双侧的腹壁上动、静脉为蒂，手术成功率得到提高。其手术方法同单蒂TRAM皮瓣乳房再造。
11.在胸部和下腹部切口内置负压引流。
12 术中注意要点
下腹部取肌皮瓣时应尽可能保留肌瓣端的血管长度，并防止损伤，必要时可行血管吻合。
为了保护腹壁的强度，保留25%～30%的外侧腹直肌前鞘及腹直肌，使内侧的腹直肌前鞘及腹直肌包括在皮瓣内。
13 术后处理
乳腺癌切除术后即刻乳房再造术后做如下处理：
1.手术后3d密切观察造成皮瓣的血供，及时处理皮瓣血供障碍的原因。
2.保持大小便通畅，防止由于腹内压过高导致腹壁疝发生。
3.手术后4～5d拔除引流管。
4.手术后1个月内用腹带包扎腹部。术后3个月可行乳头再造，完成乳房再造的整个过程。
14 并发症
1.皮瓣坏死 单肌肉蒂皮瓣血供不足导致组织缺血坏死，皮瓣转移时造成腹壁上动脉扭转或成角，术后加压包扎，造成蒂部受压。
2.腹壁软弱和腹壁疝 手术中过分注意皮瓣血供，将整条腹直肌及其前鞘都带入皮瓣。术后腹部妥善加压包扎，穿弹力腹带3～6个月，防止腹壁软弱和腹壁疝的发生。
3.脂肪液化。
4.切口裂开 既可发生于受区，也可于发生供区。发生原因是由于皮瓣边缘坏死所致，在供区是由于切口张力过大引起切口愈合不良所致。
5.再造乳房形态不良 主要表现为乳房两侧不对称，再造乳房过小或缺乏正常的乳房正常结构。发生的原因是由于胸部组织缺损过多，而皮肤提供的组织量较少；皮瓣放置方向不对，造成乳房形态不良。