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Swenson手术

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1 拼音

Swensonshǒu shù

2 英文参考

Swenson procedure

3 手术名称

Swenson手术

4 Swenson手术的别名

Swenson's operation;Swenson operation;斯温森手术;Swenson's operation;斯温逊手术斯温林直肠切除术;Swenson proctectomy;翻出型肛门外吻合巨结肠根治术结肠直肠切除肛门外吻合术

5 分类

小儿外科/结肠疾病的手术/先天性巨结肠的手术/拖出性直肠乙状结肠切除术

6 ICD编码

48.49

7 概述

Swenson手术用于先天性巨结肠的手术治疗。 先天性巨结肠是一种常见的消化发育畸形(图12.13.1.1.1-0-1),系由于结肠远端某一肠段缺乏神经节细胞,导致肠管痉挛,痉挛肠段正常蠕动消失,形成功能肠梗阻,梗阻近端肠管扩张、肥厚。痉挛肠管长短不等,有时仅数厘米,有时波及整个结肠,甚至部分小肠。后者临床症状严重,治疗也较复杂。最常见的类型为乙状结肠以下为痉挛段,靠近痉挛肠段的近端肠管渐渐扩张,直至扩张段称为移行段。该段肠管内也缺乏神经节细胞。扩张段肠管肌层肥厚,黏膜层发生慢性炎症,甚至可以形成溃疡,肌间丛及黏膜下丛神经节细胞变性、稀少。随就诊年龄不同,扩张段的长度也不一致,然后渐渐过渡至正常肠段。

先天性巨结肠手术的要点就是要根据以上病理变化的特点,切除痉挛肠段、移行段及部分不能恢复正常功能的扩张肠段

此手术的特点是经腹会阴联合操作,在腹部切除扩张的结肠后,将直肠自肛管内翻出,近端结肠从翻转的直肠内拖出,在会阴部行肛管结肠吻合术。这种手术的特点是彻底切除了无神经节细胞的肠管,根治效果好。但有的作者认为术中广泛游离盆腔组织,术后并发症多,目前国内应用较少,但在国外仍较广泛应用。

8 适应

Swenson手术适用于先天性巨结肠病儿3个月以上(也有的作者主张在新生儿期手术),经过结肠造口或严格洗肠及肠道准备后,一般情况较好,无肠炎

9 禁忌症

严重营养不良或合并小肠结肠炎不能耐受手术者。上述病儿应先行结肠造口术,待一般情况改善后,再施行根治性手术。

先天性巨结肠症合并其他系统严重畸形如严重先天性心脏病食管闭锁等应先行肠造口,待严重威胁生命的畸形纠正后,再行巨结肠根治性手术。

10 术前准备

先天性巨结肠病儿临床出现功能性结肠梗阻、腹胀,结肠内大量粪便贮留,毒素吸收,造成营养不良,心肝肾功能受损,抵抗力差,所以术前应进行系统的准备,为手术创造良好的条件。

1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜活检胆碱酯酶测定,明确诊断及了解病变的范围。

2.术前做血尿便常规检查、肝肾功能及心电图检查

3.术前做肠道准备  于术前3周每日用生理盐水做结肠灌洗,以便清除结肠内粪便,解除腹胀,恢复肠道通畅,减轻中毒症状,改善营养状况,治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转,同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻,使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常,便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应注意:①必须用等渗盐水,因低渗液易致水中毒,高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确测量灌肠的出入量,防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg体重。②灌肠应选择柔软,但稍粗一些的肛管,便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向,放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多,灌入一定量的盐水后轻轻按摩腹部,并向下挤压扩张段,使肠道内气体、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段清洗干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖,防止受凉并发上呼吸道感染。④对于痉挛段短的病儿,可在生理盐水清洁洗肠前先灌入“123液”(即33%硫酸镁30ml,甘油60ml,生理盐水90ml)。婴儿可半量注入,刺激排便,便后再以生理盐水清洁洗肠。

4.如有水电解质紊乱,应及时给予纠正。贫血者可少量多次输血

5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高维生素食物,必要时给予肠道内高营养,积极改善营养不良,提高病儿机体抵抗力。

6.术前3d给予肠道灭菌剂,减少肠道内细菌,降低手术后感染率。

7.术前配血。

8.术前放置胃管,手术区消毒后安放导尿管。

11 麻醉体位

连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病儿仰卧位,臀部垫高,双下肢消毒后用无菌巾包裹。

12 手术步骤

1.切口  多采用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口(图12.13.1.1.1-1)。

2.开腹后沿直肠膀胱(或子宫)陷凹切开盆腔腹膜妥善保护输尿管。用钝性及锐性分离直肠周围组织。分离时紧靠直肠以免损伤骶前神经。做直肠及乙状结肠全层活检,确定有无肌间神经节细胞。结扎切断乙状结肠动脉及直肠上动脉,后者结扎后可以减少盆腔解剖时的出血量(图12.13.1.1.1-2A~C),并有助于近端肠管无张力下拖至会阴部。

3.沿直肠壁继续向下分离,可用手指沿尾骨钝性分离,直达尾骨尖以下直肠的下端,肛提肌以下,以便于会阴部操作(图12.13.1.1.1-3A、B)。

4.当完成直肠的分离后,向上游离乙状结肠、降结肠系膜至左曲,使近端结肠能在没有张力的情况下拉出肛门。切除肥厚的扩张肠段后暂时以丝线缝合直肠及近端结肠断端(图12.13.1.1.1-4)。

5.用长血管钳将直肠翻出,直肠翻出后黏膜用碘伏新洁尔灭消毒。在靠近肛管的直肠前壁做一个横切口,插入长血管钳,夹住近端结肠残端的缝线,拖出于肛门外(图12.13.1.1.1-5A)。

于直肠前壁切口的部位切开拖出结肠的前壁,将直肠与结肠切缘对合后间断2-0丝线缝合两层,吻合口尽量靠近肛门,一般不超过2cm(图12.13.1.1.1-5B)。

吻合时,应边切开边缝合。待肠管吻合完毕后,此时多余的直肠及拖出的结肠肠管已全部切除,将直肠及肛管送还原位。近年有的作者主张前壁应适当保留长一点(2~2.5cm),后壁1cm,做成斜吻合,以避免直肠前壁的广泛游离,减少术后排尿困难等并发症。

13 中注意要点

1.本术式操作创伤较大易引起出血及休克等并发症,故术中操作应轻柔,根据出血的多少及时补充全血

2.盆腔解剖时应紧贴直肠,以减少盆腔神经损伤,以免引起术后尿潴留。

3.结肠拖出过程中,要防止污染盆腔,减少盆腔的感染。

4.拖出的近端结肠应保持良好的血运,且张力不可过大,否则可造成回缩。

14 术后处理

Swenson手术术后做如下处理:

1.本手术创伤较大,术后应密切观察,预防休克发生,必要时应补充血浆及全血。

2.术后禁食,胃肠减压,静脉输液

3.应用抗生素预防感染,一般应持续3~7d。

4.保持肛门部位的清洁,及时清洗粪便及分泌物。

15 并发症

15.1 1.休克

由于手术操作的范围大,创伤严重,可发生创伤性及失血性休克,甚至死亡。

15.2 2.吻合口破

为术后严重并发症,其发生的原因多由于拖出肠管游离长度不足、张力过大或结肠末端血运不良、局部感染所造成。吻合口破裂后感染扩散,可造成严重盆腔感染及腹膜炎,甚至可发生败血症及死亡。故一旦发生吻合口破裂,应立即结肠造口,待吻合口愈合后再关闭造口。

15.3 3.肛门狭窄

常继发于吻合口破裂及部分肠管回缩。除应及时行结肠造口外,尚应坚持扩肛。如狭窄严重,应再次手术切除瘢痕行肛门成形术。

15.4 4.大小便失禁

由于手术时广泛分离盆腔组织,可能过度牵拉或损伤盆腔神经丛,致使术后排尿困难。如发生排尿障碍时,应及时留置导尿管,2~3周后大部分可恢复。

术中如损伤肛门外括约肌。术后可能发生肛门失禁。部分病儿乃因术中对外括约肌强力牵引,加之直肠切除术后短时内排便感觉减退,也可发生失禁。有的作者提出术后给予肛门外括约肌训练或进行生物学反馈治疗,经过训练,大部分病儿可恢复正常排便。少数长期不能恢复者,可再次手术行肛门外括约肌重建术。详见肛门失禁的手术。

15.5 5.便秘症状复发

术中游离和切除直肠不够充分时,保留无神经节细胞的直肠过多,术后便秘症状复发,可采用强力扩肛治疗,效果不佳时,可行肛门内括约肌切开。近来有的作者报道,术中拖出的结肠血运障碍时,术后可继发该部肠管肠壁神经节细胞变性,致使便秘症状复发,严重时应再次手术治疗。

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开放分类:手术小儿外科手术结肠疾病的手术先天性巨结肠的手术拖出性直肠乙状结肠切除术
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  • 评论总管
    2019/4/22 12:55:12 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:06:16 (GMT+08:00)
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