1 拼音
Steffeeshǒu shù
2 英文参考
steffee operation
3 手术名称
Steffee手术
4 分类
骨科/脊柱外科手术/脊椎滑脱矫形术
5 ICD编码
79.8901
6 概述
脊椎滑脱是指椎体向前滑脱，个别也有向后滑脱，最常见的部位是腰4、5，其次是腰5～骶1。正常情况下，上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互绞锁，防止了脊椎向前滑动。由于先天性、创伤或退行性变等因素，关节突关节失去绞锁作用，就会形成脊椎滑脱。
脊椎滑脱的程度差别很大，多数较轻微，少数滑脱超过椎体一半，极少数椎体完全滑脱至下一椎体的前面。滑脱发生与否及其速度，与外力等因素有直接关系，可因体重增加、怀孕或经常从事弯腰劳动而引起。Meyerding根据腰5椎体在骶骨上向前移位的程度，将脊椎滑脱分为四度，不超过1/4者为Ⅰ度，1/4～2/4者为Ⅱ度，2/4～3/4者为Ⅲ度，＞3/4者为Ⅳ度（图3.26.8.1-0-1～图3.26.8.1-0-7）。
脊椎滑脱较严重时，可产生马尾神经牵拉和挤压症状。常有鞍区麻木、大小便失禁，下肢某些肌肉软弱或麻痹，甚至发生不全瘫痪。Gill、Manning和White等认为，腰5和骶1神经根受关节突峡部纤维软骨块的压迫与其粘连，以及松动的椎板活动均可引起神经根的充血水肿。椎体前移，在相邻椎体后缘形成阶梯，会直接压迫马尾神经根，更由于关节位置错乱及移位处的软组织牵拉而引起腰痛。
脊柱滑脱时，有三种基本结构对脊柱的稳定性起一定作用：一是峡部的假关节，二是增生的纤维环和后纵韧带，三是髂腰韧带。因而，既使有滑脱也可能没有症状，常不需手术治疗，通常采取限制病人活动，进行腰背肌锻炼以及使用坚韧的腰围等保守方法治疗。伴有下腰痛等症状时，则有手术指证，通常采用脊柱融合术。尽管后融合或双侧融合很满意，但脊椎滑脱仍可继续发展，腰部的畸形和腰腿痛不能改善，因而不少学者提出，对于严重的滑脱应先复位，再融合，以防止滑脱的加重，改善外观和减轻腰腿痛。Harrington主张切开复位与内固定。近年来，随着椎弓根螺钉固定技术的发展，脊柱滑脱的治疗方法又有很大的改进。
手术相关解剖见下图（图3.26.8.1-1，3.26.8.1-2）。
7 适应症
Steffee手术适用于：
1.适用于症状顽固经非手术治疗无效的峡部不连和脊椎滑脱。
2.脊椎骨折合并脱位或有关节突绞锁的病人，行切开复位后，采用Steffee手术固定融合，可增加脊柱的稳定性，有利于功能恢复。只要病人全身情况允许，就应尽早实行手术。骨折超过3～4周，复位比较困难。
8 术前准备
除做好一般的术前准备外，若手术室无电视X线机，术前可采用体表标志定位，但常因体位或解剖变异而改变位置，因而很不准确，上下错一节是可能的（仅供参考），不能做为定位的可靠根据。利用棘突进行定位或后路手术时比较可靠，术前皮肤消毒后，将一无菌注射器针头刺入棘突内，剪短针尾，提起皮肤，使针埋在皮下，再拍照X线片。
9 麻醉和体位
一般采用椎管内麻醉。硬脊膜外腔阻滞麻醉应慎用，因一旦椎弓根螺钉刺破硬脊膜，有发生麻醉意外的可能。个别病人脊椎滑脱不严重，估计操作顺利，可采用局麻。在局麻中加入少量肾上腺素，可减少渗血使术野清晰有利于操作。另外，一旦椎弓根螺钉偏内，碰及神经根而出现剧痛还可提醒术者注意，以防损伤神经根。俯卧位，用胸腹支架或用两个长条形的圆形枕头置于胸腹两侧，防止胸腹部受压，影响呼吸和腔静脉回流（图3.26.8.1-3）。
10 手术步骤
10.1 1.切口与显露
后正中切口，切口长度以滑脱程度和固定范围而定，Ⅰ～Ⅱ度滑脱固定滑脱部位上下各一个椎体，严重滑脱固定上下各2个椎体。正中切开棘上韧带，用椎板剥离器自骨膜下剥离棘突两侧的骶棘肌，以显露棘突和椎板，因需行椎弓根螺钉固定，向两侧剥离骶棘肌应超过关节突至横突基部，用自动牵开器将切口向两侧牵开，显露出固定部位。
10.2 2.确定进针部位
根据术前棘突穿针定位或术中摇摆病变棘突，仔细确定向前滑脱椎体，以上关节突的外侧缘为纵线，横突中线为水平线，两者相交点为椎弓根螺钉的进针点。进针方向向内倾斜10°～15°（图3.26.8.1-4）。
10.3 3.复位与固定
用手摇钻缓慢旋入克氏针，经带图像增强器的X线机检查位置正确后，再换螺钉旋入。理想的深度是螺钉尖端紧靠椎体前面的骨皮质，一般为4～4.5cm。通常向前滑脱的椎体因未承受正常的应力传导，发生废用性萎缩，椎弓根比相邻椎体发育明显差，特别是向前滑脱严重时，辨认病变椎体的椎弓根方向和位置较难，旋入螺钉后又难以承受向后的牵拉力，有时需用骨水泥把螺钉与椎体牢固地粘在一起，以使能够承受向后的牵拉力。一旦螺钉旋好，每一侧放一直槽形板，随着病变椎体螺钉的旋紧，向前滑脱的椎体得到复位（图3.26.8.1-5）。检查复位满意后，用钢板折弯器，折2个与腰椎生理弧度相似的槽形钢板，逐一更换直钢板，再次旋紧螺母（图3.26.8.1-6）。剪去过长的螺钉尾部。
10.4 4.植骨融合
用圆凿或小平凿将横突、小关节、椎板和棘突凿成粗糙面，从髂后上棘取游离植骨行后路脊柱融合术。也可同时做后路椎体间植骨融合或二期行前路椎体间植骨融合，一旦椎体间植骨融合牢固，脊柱的稳定性建立，不再依赖内固定器械本身。
10.5 5.缝合切口
用等渗盐水冲洗切口，严密缝合切开的棘上韧带与腰背筋膜，缝合皮下组织与皮肤，留置负压引流管。
11 术中注意要点
1.术中准确地旋入椎弓根螺钉是手术的重要步骤，若在C形臂X线机指导下，操作较为方便，若无该设备，先用粗斯氏针用骨锤缓慢打孔（深约3.5cm），拔出斯氏针，再用钝头细克氏针探孔是否孔壁四周为骨质，若某一方向探查出不是骨质，说明进针点穿出椎弓根，应行调整。多易发生进针点偏高进入椎间盘的情况，可有意向骶尾部稍偏斜旋入螺钉。旋入螺钉后，再用力摇螺钉，检查牢固性，若牢固性差，也说明部分螺钉偏离椎弓根，应重新调整螺钉进入方向，必要时术中拍片协助定位和螺钉深度。
2.螺钉旋入深度以螺钉前端刚穿出椎体前面皮质骨为宜，防止发生椎体前大血管损伤。因而用X线监测螺钉的深度与位置，十分重要。
3.Ⅰ～Ⅱ度椎体滑脱，可固定病变椎体和上下各1个椎体，Ⅲ～Ⅳ度滑脱应固定病变椎体和上下各2个椎体，以加强固定牢固性。
4.后路横突和椎板植骨融合的牢固性不及椎体间植骨融合，应尽可能行后路或前路椎体间植骨融合术。
12 术后处理
1.术后行负压吸引，观察渗血量，一般48h拔除吸引管。
2.虽然脊柱已固定，但翻身时也须使脊柱保持伸直位，不应来回扭动腰部以免影响固定。
3.2周拆线，行石膏背心固定后，逐渐下床活动。对内固定牢靠，且滑脱为Ⅰ～Ⅱ度者，可在弹力腰围保护下离床活动。
13 并发症
13.1 1.断钉
术后植骨融合不牢固或活动量大，未行适当制动等因素可发生螺钉断裂。如无移位，应加强外固定，限制活动，移位复发时应再次手术。
13.2 2.滑脱复发
多发生在未行椎体间融合的病人，腰腿痛症状又复发。应再次复位固定，行椎体间植骨。
13.3 3.神经根损伤
未借助X线穿针，定位不准确，或进针方向有偏斜，会导致神经根损伤。有的病人虽无神经根损伤体征，但下肢部分区域感觉敏感，休息1～2周可自行消退。