1 手术名称
延髓三叉神经脊髓束切断术
2 分类
神经外科/疼痛的外科治疗
3 ICD编码
04.0202
4 概述
延髓三叉神经脊髓束切断术又名Sj-qvist手术。此方法能保留面部感觉，手术难度较大，并发症也较多，因在延髓上操作危险性较大，国外一组926例的死亡率为1.6%～2.4%。复发率为13%～37%。近年来，此法已少应用。
三叉神经三个分支的痛、温觉纤维及部分触觉纤维通过三叉神经脊髓束，终止于延髓三叉神经脊束核的尾侧核。第1支终止于尾侧核中部，位于第二颈节平面；第2、3支终止于尾侧核的尾部，位于第3～4颈节平面。三叉神经脊髓束经过延髓下端时，居于背外侧浅表部位，其1、2、3支痛觉纤维，在脊髓束内由腹侧向背侧的方向排列。角膜反射的纤维，终止于中极核和首侧核，位于闩部平面以上（图4.12.7-1）。
5 适应症
延髓三叉神经脊髓束切断术适用于年轻病人第一支疼痛，三支全痛或两侧疼痛者。其它手术方法失败者亦可考虑使用。
6 禁忌症
延髓三叉神经脊髓束切断术禁忌症与三叉神经感觉根切断术相同。
7 术前准备
1.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
2.手术当日晨禁食。
3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
8 麻醉和体位
多应用局部麻醉，以便术中观察病人面部疼痛是否已消失，术者决定是否做补充切断。取疼痛侧在上的侧卧位。
9 手术步骤
9.1 1.切口
做颅后窝正中切口。枕部骨窗稍偏向病侧，咬开枕骨大孔及寰椎后弓。
9.2 2.显露延髓下端
硬脑膜切开后，显露小脑延髓池并刺破蛛网膜放出脑脊液，待张力降低后，向上抬起小脑扁桃体，并将小脑牵向内上方，显露延髓下端背侧面及第四脑室下端的闩部。延髓后外侧沟中有副神经根与迷走神经根从此发出。
9.3 3.切断三叉神经脊髓束
在延髓的闩平面距中线8～10mm处，为棒状体和楔结节的外侧，有一纵向隆起的灰小结节，又名三叉隆起，为三叉神经脊髓束和其核的所在。手术切口应选择在前为迷走和副神经根与后为第一颈神经后根之间，并于闩平面下约4mm处无血管区，做一深3mm，横4mm的切口。切断前，可用一枚针灸针距针尖3mm处弯屈成直角，在预定切口处刺入，观察病人面部疼痛反应，以达到较准确地选择设计切口位置。然后取折断的安全剃须刀片的一角，用血管钳夹住，于3mm处可用骨蜡做一限制性标志，以免切割时误伤延髓深部结构。一次切割后需进行复查，切割不足时，再在原切口内作补充切割（图4.12.7-2）。
9.4 4.关颅
切割后，检查病人面部已无疼痛，严密缝合硬脑膜、颈枕部肌肉、深筋膜、皮下组织和皮肤。
10 术中注意要点
应注意延髓切口的平面、切割范围和切口处的解剖学关系，才能提高疗效，减少副损伤。三叉神经脊髓束和其神经核是位于延髓后外侧灰小结节（三叉隆起）的深面。三叉神经脊髓束纤维的排列：由上向下的顺序是下颌支、上颌支、眼支的纤维；由前向后的纤维顺序是眼支、上颌支、下颌支。故切割的平面和范围应考虑具体病人的疼痛范围。一般认为此手术适用于第1支或包括第1支的疼痛，故以选择闩以下4～5mm平面为宜，切割的前界为迷走神经和副神经，后界为第一颈神经后根，横切为4mm，深切3mm，掌握必须精确。向前超切可损伤脊髓丘脑束、迷走神经和副神经；向上超切可损伤绳状体；向后超切可损伤楔束；向深超切可损伤疑核和交感纤维。故术中以针灸毫针检查，可帮助定位和检查切断三叉神经脊髓束的准确性。
11 术后处理
颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。
12 并发症
1.下咽困难和Horner综合征 切割过深，损伤疑核和交感纤维所致。
2.共济失调 切割过高损伤绳状体所致。
3.对侧半身温冷觉障碍和肩部下垂 切割太向前方，损伤脊髓丘脑束和副神经所致。
4.维持平衡困难 切割太向上，损伤绳状体而引起。
5.下颌支分布区疼痛仍存在 切割水平较低，下颌支纤维未被切断。