1 手术名称
胰尾切除胰腺空肠吻合术
2 别名
Duval手术；Puestow手术
3 分类
普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术/胰管引流术
4 ICD编码
52.5201
5 概述
胰尾切除胰腺空肠吻合术用于慢性胰腺炎的手术治疗。 胰尾切除胰腺空肠吻合术有Duval（1954）手术和Puestow（1958）手术两种。前者是将胰尾与空肠端对端套入吻合，后者则是胰管广泛切开胰腺空肠套入吻合，其他的手术步骤两者基本上相同。Duval手术的后期结果欠满意，考虑与胰管断端后期发生狭窄有关，此手术当前已较少用，二者均需做脾切除术，手术较复杂。
6 适应症
胰尾切除胰腺空肠吻合术适用于：
1.慢性胰腺炎病变主要在胰尾部，并有胰管扩张。
2.左侧慢性胰腺炎伴顽固性疼痛。
3.胰尾部肿块或囊肿。
4.慢性胰腺炎伴脾静脉阻塞及左侧门静脉高压症。
5.胰尾部肿块难以排除肿瘤。
7 禁忌症
1.无胰管扩张。
2.胰管全程性病变难以通过胰尾减压。
8 术前准备
1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
9 麻醉和体位
1.持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。
2.仰卧位，左侧垫高15°。
10 手术步骤
1.长的左腹部直切口，必要时向左腰加做一横切口；此外亦可用左肋缘下斜切口或上腹部横切口。若病人有胰腺尾部囊肿、脾肿大或左侧门静脉高压症时，则脾切除和游离胰尾部往往比较困难，左上腹部应有较好的显露。
2.切开胃结肠韧带、胃脾韧带，探查胰腺的病变情况及范围；脾脏与周围的粘连情况，是否易于游离。对慢性复发性胰腺炎特别是曾有急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿者，胰腺与腹膜后、脾脏与其周围的粘连严重，且多属纤维瘢痕性粘连、血管丰富，手术的难度相当大。
3.在肠系膜上血管的左侧，切开胰腺下缘的腹膜，钝分离胰腺背面的腹膜后间隙，直至胰腺的上缘，以直角血管钳引过一根F8橡皮导尿管，将胰腺提起，以便分离胰腺后间隙，并在需要时阻断胰腺尾部和脾蒂血管，这是增加手术安全的重要措施。
4.剪开脾肾韧带，游离脾脏，将脾脏翻向右侧，分离胰腺后间隙，切断胃脾韧带和脾膈韧带后，脾脏连同胰尾便可翻至右方，选择适宜的平面，切断胰尾，辨明胰管断端，脾血管在断端以上约2.0cm处结扎、切断，用3-0丝线缝扎胰腺断端的出血点，移除脾脏。
5.曾患急性坏死性胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰腺周围炎或脾周围炎者，脾周围瘢痕性粘连多而紧，或有左侧门静脉高压，使常规游离脾脏十分困难，在此种情况下，可用逆行法切除胰尾及脾脏，有时在粘连过紧处，不得不做包膜下游离脾脏。手术方法是首先切断胰尾和切断结扎脾蒂血管，然后向脾门方向逐步分离，最后从脾脏的下极向上分离切除脾脏。
6.准备一段Roux-en-Y空肠襻，通过横结肠系膜左侧无血管区拉至左上腹部与胰腺吻合。从胰尾断端处之胰管向近端探查，必要时可做手术中胰管造影。根据胰管的情况，选择Duval或Puestow手术。
7.Duval手术一般只用于胰管有全程明显扩张，阻塞在胰腺头部时。手术是将胰尾与空肠对端套入吻合，胰管内可放一橡胶管，经空肠襻引出（图1.12.5.7.2-1）。
8.Puestow手术是用于当胰管内有结石、胰管有狭窄处、胰腺的慢性炎症重、估计用Duval手术容易发生胰管狭窄者。手术方法是从胰腺的前面沿胰管切开一段距离，亦可切除少许胰腺组织使其体积缩小，然后将胰腺套入至空肠内（图1.12.5.7.2-2）。此手术目的是将胰管部分纵行切开，以减少晚期狭窄的发生。
9.胰腺空肠吻合周围置放腹腔引流，经左上腹部戳口引出。切口以丝线分层缝合。
11 术中注意要点
1.术中常遇到的困难是游离脾脏和胰尾，由于粘连多，应注意避免损伤左侧的腹膜后结构，如左肾上腺、左肾静脉。
2.Duval手术容易发生后期的胰管断端开口狭窄，使症状复发，故目前已较少采用。
3.有脾静脉阻塞和左侧门静脉高压症，特别是合并胃底静脉曲张和上消化道出血者，是本手术的最好适应证。在其他情况下，目前已多采用纵行胰管空肠吻合术，手术较为简便并且能保存更多的胰腺组织。
12 术后处理
胰尾切除胰腺空肠吻合术术后做如下处理：
1.同一般上腹部手术。
2.注意腹腔引流液的性质、量，做淀粉酶测定，以了解胰液渗漏的情况。
3.注意有无肠道出血。
4.若腹腔引流液量少，无胰液渗漏，腹腔引流管在5～7d拔除。
5.术后若有腹胀、胃肠功能恢复缓慢，常与胰液外渗和在腹腔内积存有关。应做血、尿淀粉酶测定、上腹部B超检查及胸部X线片，观察有无胸腔积液，特别是左侧。
6.TPN直至能经口进食。
7.服西咪替丁或雷尼替丁以降低胃酸分泌。
8.胰腺引流管保留3个月。
9.胰酶制剂补充治疗。