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PM/DM

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1 英文参考

polymyositis / dermatomyositis

2 概述

多发性肌炎(polymyositis,PM)和皮肌炎(dermatomyositis,DM)是横纹肌非化脓性、自身免疫性炎性疾病[1]。其主要病理特征是肌纤维坏死再生及肌间质内炎性细胞浸润。多发性肌炎指无皮肤损害的肌炎,而伴皮疹的肌炎称皮肌炎[1]

PM/DM的确切病因并不清楚,但遗传免疫异常、肿瘤及多种病原体包括细菌病毒真菌寄生虫等的感染可能均与本病的发生有关[1]

PM/DM到目前为止仍属排除性诊断,凡是找不到明确感染因子(如病毒、细菌、寄生虫等)的炎症性肌病均属此病范畴,故又称为特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathy)。由于本组疾病对皮质类固醇激素治疗反应良好,推测其发病机制可能与自身免疫异常有关。本病于任何年龄均可发病。女性较男性多见,男女发病比例约为1:2[1]

多发性肌炎(polymyositis,PM)的主要临床表现是以肢体近端、颈部和咽部肌群无力伴疼痛为主的弥漫性炎性肌病。若合并典型皮疹者,则称之为皮肌炎(dermatomyositis,DM)。约1/3病人可合并其他结缔组织疾病,1/10病人与肿瘤伴发。PM/DM肾损害见于少数患者

3 疾病名称

PM/DM

4 英文名称

polymyositis-dermatomyositis

5 缩写

PM-DM;多发性肌炎-皮肌炎

6 PM/DM的别名

idiopathic inflammatory myopathy;多发性肌炎/皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎;特发性炎症性肌病;multiple myositis-dermatomyositis;多肌炎-皮肌炎

7 ICD

M33.1

8 PM/DM的流行病学资料

PM/DM各年龄组均可发生,儿童一般在4~10岁内发病,16岁以下儿童的发病率目前估计为19/10万,中位发病年龄为6.8岁,成人病例好发于40~60岁,男性的平均发病年龄大于女性。女性发病率明显多于男性,一般男女比例为1:5。中国人确切的发病率目前尚不清楚。国外报道发病率为0.5~8.4/100万人口,黑人发病率最高,是白人的2倍;日本人最低。但发病年龄呈双峰分布倾向,儿童的发病高峰为10~14岁,成人为45~54岁。DM发病率高于PM。

9 PM/DM的病因

多发性肌炎和皮肌炎病因未明,可能为易感人群感染某些病毒后,机体免疫系统发生紊乱,导致以骨骼肌病变为主的结缔组织炎症。研究发现多发性肌炎-皮肌炎与 HLA-DR3包涵体肌炎与HLA-DR1儿童DM与C4无效基因等高度相关柯萨奇病毒、黏病毒、副黏病毒、埃可病毒流感病毒乙型肝炎病毒等感染可促发本病发作。体液免疫异常表现为免疫球蛋白升高、自身抗体阳性,其中肌炎特异性抗体(致病性抗体)是直接针对肌细胞胞浆抗原成分的抗体,如抗Jo-1、抗Mi-2、抗PL-7抗体等。儿童DM皮肤活检显示小血管壁上有补体膜攻击现象,提示皮肤肌肉损伤与补体活化有关。细胞免疫异常包括多种细胞因子数和量的异常,免疫病理证实坏死肌纤维周围有CD8+T单核细胞浸润,提示肌肉损伤由细胞免疫介导。

10 分类神经内科 > 骨骼肌疾病

10.1 PM/DM的临床表现

PM/DM于任何年龄均可发病,女性较男性多见,约为2∶1。亚急性或缓慢起病者多见,在几周、几月直至几年内隐袭起病,逐渐进展,少数可急性起病,在几天内发生严重肌无力。

PM/DM目前尚无统一分类。在以往的文献中,多根据肌无力以外的伴随症状进行分类,如仅有肌无力症状的为单纯性多发性肌炎,同时合并有皮肤损害的为单纯性皮肌炎,在单纯性多发性肌炎和单纯性皮肌炎两个亚型的基础上,如果再合并其他疾病如恶性肿瘤胶原血管病、嗜酸性细胞增多症、高γ球蛋白血症时又分别命名为不同的亚型。这种分类方法尽管得到了公认,但对指导临床治疗和判断预后意义不大。

段宏伟等(1999)根据单纯PM/DM的起病形式,结合临床表现和肌肉活检病理特点将其分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性和亚急性PM/DM是指病情在6个月以内达到高峰,临床以发热、肌痛、颈肌无力和吞咽困难为主要症状,肌活检病理表现为大量的炎症浸润和严重的肌纤维坏死,此型患者及时治疗可取得满意疗效。慢性PM/DM是指起病隐匿,进展缓慢,病情在6个月以后仍持续进展,临床以肢体无力为主,肌肉疼痛不明显。病理改变主要表现为间质增生、脂肪浸润、伴有少量(慢性型)或严重的(慢性活动型)肌纤维坏死和再生。此型患者病程迁延,预后较差。

骨骼肌症状:

(1)肌力减弱:四肢肌力减弱,主要在近端,通常先侵犯骨盆带及股部肌,以后波及肩带及上臂肌肉,表现下蹲起立、上坡登梯、举臂等动作费力。以颈前屈肌尤为明显,表现为患者仰卧时抬头困难。当咽喉肌及咀嚼肌受累及时,可致吞咽、发音及咀嚼无力。主要由吞咽肌受累和食道上1/3段张力低下引起。病程晚期可累及躯干肌和呼吸肌,致患者卧床不起和呼吸费力,通气量不足。

(2)肌肉疼痛及触压痛:部分病人在病程中有肌肉疼痛或触压痛,以急性发病者较明显。肌肉疼痛和压痛是PM/DM较具特征性的临床表现。但仅有25%的患者出现真正的肌痛或压痛。

(3)肌萎缩:肌萎缩相对较轻,早期肌萎缩少见,腱反射多正常,晚期可出现失用性萎缩和腱反射减退。

11 分类:风湿科 > 弥漫性结缔组织病 > 炎性肌病

11.1 发病机制

PM/DM的确切发病机制尚不清楚,目前大量资料证明遗传因素、病毒感染、自身免疫机制和药物均与本病的发生有关。

11.1.1 遗传因素

PM/DM有一家多人发病的报道,而且本病患者HLA-138、HLA-DR3、HLA-DRW52出现频率高,提示发病有遗传因素的参与。一般认为HLA-DR3和HLA-DRW52与成人和青少年肌炎相关。而且伴有肌炎特异性抗体阳性的肌炎与HLA基因呈现强相关。有报道HLA-B14在成人伴发胶原血管炎的患者多见,C4无效基因与儿童皮肌炎明显相关。

11.1.2 感染因素

已发现多种病原体(细菌、病毒、真菌、原虫等)的感染与本病的发生有关。特别是病毒和弓形体感染与本病关系密切。

11.1.2.1 细菌

有报道葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、立克次体和分支杆菌均与本病有关。例如,金黄色葡萄球菌可侵入肌肉引起急性脓肿,可引起炎性肌病。

11.1.2.2 弓形体和螺旋体

有报道弓形体和螺旋体感染的病人可出现PM/DM的某些表现,特别是肌肉病变。而且病人针对这些病原体的抗体效价增高。但从这些病人的肌肉组织中难以培养出病原体。由于一些肌炎的病人具有急性炎性疾病的早期组织学改变特点,因此,尚不能排除皮肌炎和(或)多发性肌炎是弓形体或螺旋体感染的晚期表现。有报道,用抗弓形虫药物治疗后,患者临床症状得到改善,抗体滴度下降,也有人持相反意见。感染学说尚处于探究阶段。

11.1.2.3 病毒

柯萨奇病毒可诱导动物实验性病毒性肌炎。人类感染流感病毒和柯萨奇病毒后可出现轻度炎性肌病,常见于儿童,一般是自限性的,成人少见。一种埃可病毒综合征表现很类似于皮肌炎,可见于X连锁的丙球蛋白缺乏症的男孩。但是,在皮肌炎或多发性肌炎的肌纤维中用电镜观察到的病毒样颗粒并没有通过病毒分离或升高的病毒抗体效价所证实。通过将骨骼肌提取物注射给动物并未将疾病传播给动物。

此外,以下几点表明病毒感染与特发性炎性肌病(皮肌炎和多发性肌炎)有关。第一,通过对炎性肌肉的超微检查偶可发现相似小RNA病毒的颗粒;第二,几种不常见的小RNA病毒(脑心肌炎病毒)可引起急性肌炎,可与组氨酰tRNA合成酶相互作用。该酶是几种肌炎特异性自身抗体的靶抗原。这些抗体也许代表了一种交叉反应现象。这些现象增加了病毒始动病毒性肌炎和自身抗体产生的可能性;第三,几种小RNA病毒,包括柯萨奇病毒和脑心肌炎病毒,可引起动物的急性,有时为慢性的肌炎,与人类肌炎很相似;第四,有报道从一例包涵体肌炎中分离出了腺病毒;第五,对动物、某些病人个体及群体的研究表明逆转录病毒包括人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)均与肌炎有关。但尚不能证实持续性病毒感染是进行性肌炎的病因。只有一些间接的证据表明在某些皮肌炎和(或)多发性肌炎和包涵体肌炎的病例中病毒始动了疾病。确切的证据有待进一步研究。

11.1.3 免疫异常

大量资料证明,自身免疫反应与发病有密切关系。

11.1.3.1 体液免疫

体液免疫与本病的关系有下列事实可以说明。本病患者常有多克隆高球蛋白血症,部分病人血清中可查出多种抗核抗体和抗骨骼肌肌红蛋白抗体。诊断本病意义较大的抗Jo-1抗体针对的抗原就是肌细胞核中的组氨酸tRNA合成酶。用免疫荧光法可测出本病患者的皮肤和肌肉内的血管壁上有IgGIgM沉积,这都表明本病有体液免疫参与。

在PM/DM 患者的血清中可以检测到多种自身抗体,Mi-2 对DM的特异性较强,ELLSA 方法检测阳性率为20%。Jo-l 抗体主要见于成人PM,阳性率为44.5%,活动期高达65%,而DM 和儿童PM 少见。PM-l 为PM-Scl 的一种,主要见于PM 合并硬皮病,阳性率约为12%。其他可以检测的抗体还有Mi、Ku、nRNP 等。PM/DM 最基本的病理改变是肌纤维的坏死、再生和炎症细胞浸润。90%以上的PM/DM 在肌活检标本中可见到坏死肌纤维,急性活动期尤其多见。坏死肌纤维多伴有吞噬细胞浸润,形成吞噬反应。肌纤维坏死可以是散在或灶性分布,前者多见于PM,后者多见于DM。束周坏死是指坏死纤维主要分布于肌束的周围,而中央区域多保持完好。在恢复期,由于坏死纤维不能恢复到正常肌纤维的直径大小,病理形态学表现为肌束周围肌纤维的萎缩,故又称束周萎缩。束周坏死或束周萎缩几乎仅见于皮肌炎和重迭综合征,被认为是皮肌炎较具特征性的病理改变,可借此对多发性肌炎和皮肌炎进行病理学鉴别。束周萎缩或束周坏死的病理机制多认为与缺血有关,国内李大年等对13 例皮肌炎的肌肉病理观察,发现11 例有束周萎缩或束周坏死,定量分析结果显示50% 的肌束有束周坏死或萎缩。但束周坏死并不总是累及整个肌束的周边区域,而主要发生在肌束靠近宽大结缔组织间隔的一侧,严重时可使整个肌束受累,据此我们推测束周坏死的形成可能是炎症由宽大结缔组织间隔向肌束中央扩散的结果,而非缺血所致(焉传祝,1994)。一些PM/DM 的患者肌肉活检未发现坏死纤维,可能与疾病的不同阶段和肌活检标本的局限性有关。间质性肌炎的炎症浸润仅局限于肌肉的间质组织,肌纤维本身不受累,因而肌活检见不到坏死纤维,生化检测血清肌酶也不高。临床肌肉无力可能与肌间质淋巴细胞对肌纤维的毒性作用有关(Kakalas,1988)。炎症浸润是PM/DM 最具特征性和最有诊断价值的病理改变。约有75%的PM/DM有炎症细胞的浸润。25%无炎症浸润的PM/DM 可能与活检取材的局限性和肌活检前应用类固醇或其他免疫抑制药有关。有时炎症浸润灶位于组织切片的边缘,在切片制作或染色过程中容易丢失或被观察者忽略。活检标本的局限性可能是PM/DM 肌活检找不到炎症浸润的主要原因。此外皮肌炎患者即使在未经治疗的活动期取活检,也可找不到炎症灶,其原因不明。PM/DM 的炎性浸润多以淋巴细胞为主,有时可见少量浆细胞和嗜酸性细胞。嗜酸性肌炎、嗜酸性筋膜炎寄生虫感染时,嗜酸性细胞的比例可明显升高。PM/DM 炎性浸润多位于肌内膜、肌束膜或小血管周围,可以是散在或灶性分布。皮肌炎和重迭综合征时可见到类似于结节性多动脉炎的坏死性血管炎改变。可见毛细血管基底膜增厚、内皮细胞肿胀,毛细血管、小动脉静脉的坏死和血栓形成。血管的改变DM 较PM 明显。慢性病程者,骨骼肌间质中有纤维结缔组织增生。

11.1.3.2 细胞免疫

细胞免疫在本病发生中起着重要作用。本病的动物模型可用骨骼肌免疫大鼠来造成,将模型鼠的淋巴细胞转移给正常大鼠,可引起同样的灶性多发性肌炎,显示被活化的淋巴细胞对肌肉的损伤作用。本病患者肌肉中浸润的淋巴细胞孵育后,可产生对培养中的胎儿肌细胞起毒害作用的淋巴因子;当然,它也会损伤自体的肌细胞,这可以证明肌炎的发生有T细胞参与。肌肉活检标本检查发现,在肌细胞周围浸润的细胞主要是CD8 T细胞毒淋巴细胞。这些细胞与伴随的巨噬细胞表面都带有HLAⅡ类抗原分子,表示它们已被活化。用免疫组化技术可以显示肌纤维坏死就是这些被活化的细胞的作用,其中还有抗体依赖性细胞毒的作用。

研究发现活动期的PM/DM 周围血淋巴细胞亚群异常,B 细胞和CD8+细胞明显减少,CD4+/CD8+比例下降,CD25+(白细胞介素受体,Ⅱ-2R)细胞也明显增加。PM/DM 的恢复期,CD4+/CD8+的比例又恢复正常,但B 细胞仍减少。TLiSai(T-cell linkage specific antigen)是一种对产生淋巴细胞毒性极为重要的因子,活动期PM/DM 的 TLiSai 阳性细胞明显升高,且与肌酶的水平和临床活动程度呈正比,与PM 及包涵体肌炎 (inclusion body myositis,IBM)相比,DM 的TLiSai 阳性细胞明显减少,表明毒性淋巴细胞在PM 和IBM 的发病中具有十分重要的作用(Miller,1990)。

目前已经有确凿的证据表明PM/DM 存在淋巴细胞对肌肉的损伤。Arahata(1984,1986)应用免疫组织化学和免疫电镜技术研究发现CD8+淋巴细胞和吞噬细胞可以穿过未坏死肌纤维的基底膜,局部积压或取代肌原纤维。侵入肌纤维内的淋巴细胞发出刺状突起,可使该区域的肌纤维呈蜂窝样破坏,最终整个肌纤维被侵入的单核细胞一段一段地取代,这种现象仅见于PM 和IBM,很少见于DM,进一步表明PM/DM 各临床亚型可能存在不同的发病机制。

PM/DM常与其他自身免疫病伴同发生,也提示本病与自身免疫有密切关系。

11.1.4 药物、毒物和其他

某些药物可引起相似于肌炎的疾病,如西咪替丁氯喹秋水仙碱、皮质类固醇、乙醇依米丁吐根碱)、海洛因、洛伐他汀青霉胺叠氮胸苷等。在一些病例中可见到秋水仙碱引起空泡性肌病,AZT引起线粒体性肌病——这些特点有助于鉴别。其他药物与肌病的关系是明确的,但组织学改变不具特征性,区分较为困难。最明显的例子是皮质类固醇性肌病,它使早期肌炎的治疗变得复杂化。诊断主要依据强的松减量后(而不是增加剂量)可使症状明显改善。有一组药物,以D-青霉胺为代表,可引起肌病,其临床和组织学改变与特发性肌炎,如皮肌炎或多发性肌炎无法区分。所以毒物及药物导致肌病的机制仍不清楚。

综上所述,本病患者存在免疫异常,此异常是由某些遗传基因决定的,还是感染等后天因素影响的,或者是两者联合作用引起的,尚待进一步研究,不过目前可以认为自身免疫损伤是本病发生的基础。

11.2 病理改变

PM/DM肌肉活检的主要病理改变为受累肌肉组织有炎症细胞的浸润和肌纤维的退行性或坏死性病变,所出现的炎症细胞主要为淋巴细胞,但其他细胞亦可见到,在PM时它们多聚集在肌细胞内或肌内膜周围,而在DM它们多出现在小血管周围。肌纤维的退行性变如肌纤维束的大小不等及肌纤维坏死和再生,往往较炎症细胞浸润更为多见。这种肌纤维的病变在靠近肌束膜处更为多见。在DM,尤其是儿童期DM,除间质小血管周围有淋巴细胞浸润外,尚有血管内皮细胞的增生,血管腔内出现栓塞。在病程较长的慢性肌炎,则炎症性改变往往不太明显而主要表现为肌纤维和间质的纤维化,甚至是脂肪性变。国外材料显示在118例肌炎的肌病理结果中,65%出现肌纤维破坏和再生,同时有炎症细胞的浸润,8%只有肌纤维的改变,11%只有肌萎缩的改变,17%呈正常组织。

包涵体肌炎的主要特点为肌组织中出现空泡或包涵体。合并恶性肿瘤的肌炎常常看不到肌肉有肌炎的病变。

11.3 PM/DM的临床表现

PM/DM于任何年龄均可发病,女性较男性多见,约为2∶1。亚急性或缓慢起病者多见,在几周、几月直至几年内隐袭起病,逐渐进展,少数可急性起病,在几天内发生严重肌无力。PM/DM 目前尚无统一分类。在以往的文献中,多根据肌无力以外的伴随症状进行分类,如仅有肌无力症状的为单纯性多发性肌炎,同时合并有皮肤损害的为单纯性皮肌炎,在单纯性多发性肌炎和单纯性皮肌炎两个亚型的基础上,如果再合并其他疾病如恶性肿瘤、胶原血管病、嗜酸性细胞增多症、高γ球蛋白血症时又分别命名为不同的亚型。这种分类方法尽管得到了公认,但对指导临床治疗和判断预后意义不大。

段宏伟等(1999)根据单纯PM/DM 的起病形式,结合临床表现和肌肉活检病理特点将其分为急性、亚急性和慢性叁种类型。急性和亚急性PM/DM 是指病情在6个月以内达到高峰,临床以发热、肌痛、颈肌无力和吞咽困难为主要症状,肌活检病理表现为大量的炎症浸润和严重的肌纤维坏死,此型患者及时治疗可取得满意疗效。慢性PM/DM 是指起病隐匿,进展缓慢,病情在6 个月以后仍持续进展,临床以肢体无力为主,肌肉疼痛不明显。病理改变主要表现为间质增生、脂肪浸润、伴有少量(慢性型)或严重的(慢性活动型)肌纤维坏死和再生。此型患者病程迁延,预后较差。

临床主要表现:

11.3.1 肌肉病变

表现为肌无力、肌痛、肌压痛和肌萎缩。其中,以对称性进行性肌无力最为突出。近端肢带肌、颈肌和咽肌为常见受累肌群,表现为步行障碍,举臂抬头困难,严重者不能梳头和穿衣。若动眼、咽、喉、食管、膈、肋间肌肉受累,可发生复视斜视声嘶、吞咽困难、呼吸困难心肌受累可发生心律失常心力衰竭(图1,2,3,4,5)。

11.3.1.1 肌力减弱

四肢肌力减弱,主要在近端,通常先侵犯骨盆带及股部肌,以后波及肩带及上臂肌肉,表现下蹲起立、上坡登梯、举臂等动作费力。以颈前屈肌尤为明显,表现为患者仰卧时抬头困难。当咽喉肌及咀嚼肌受累及时,可致吞咽、发音及咀嚼无力。主要由吞咽肌受累和食道上1/3 段张力低下引起。病程晚期可累及躯干肌和呼吸肌,致患者卧床不起和呼吸费力,通气量不足。

11.3.1.2 肌肉疼痛及触压痛

部分病人在病程中有肌肉疼痛或触压痛,以急性发病者较明显。肌肉疼痛和压痛是PM/DM 较具特征性的临床表现。但仅有25%的患者出现真正的肌痛或压痛。

11.3.1.3 肌萎缩

肌萎缩相对较轻,早期肌萎缩少见,腱反射多正常,晚期可出现失用性萎缩和腱反射减退。

11.3.2 皮肤病变

皮损可与肌肉症状同时或较早或较晚出现.皮疹包括:

11.3.2.1 Gottron征

掌指关节和近端指关节伸面红色鳞状斑丘疹,日久后中心萎缩,色素减退。本征为DM特异性皮疹,具诊断价值,发生率约为70%。

11.3.2.2 向阳性皮疹(heliotrope rash)

眶周出现淡红色水肿斑疹,以上睑为主,约50%早期即可出现此征,也为DM特征性皮疹之一。

11.3.2.3 暴露部位皮疹

30%出现面、颈、胸部V字区、颈后披肩状以及四肢暴露部位红色皮疹,伴毛细血管扩张,部分对光敏感

11.3.2.4 技工手

1/3患者双手外侧和掌面皮肤出现角化、裂纹、脱屑,与职业性技工操作者的手相似(图6,7,8)。

11.3.3 其他表现

不规则低热,可为初发症状或在病程中发生。20%伴关节病变,主要为关节痛。继发于邻近肌肉挛缩,可致关节畸形活动受限。有20%~30%出现雷诺现象,少数颈部淋巴结可肿大。累及心脏者出现,心动过速、房颤、心肌损害、心脏扩大和心力衰竭.严重病例出现胸膜炎、间质性肺炎和肺功能下降,其中肺功能损伤常为主要致死原因。约1/3病例出现肝脏轻至中度肿大,消化钡餐可示食管蠕动差、扩张及梨状窝钡剂滞留。视网膜出现渗出、出血脉络膜炎等。

11.3.4 原发性多发性肌炎

原发性多发性肌炎约占炎性肌病病人的1/3,通常隐袭起病,在数周、数月、数年内缓慢进展。仅少数病人急性起病,在数日内出现严重肌无力,甚或横纹肌溶解。此病可见于任何年龄,女性比男性多见,男女比例为1∶2。

11.3.4.1 一般表现

病人可有畏寒,中度或低度发热,疲乏,无力,食欲不振,体重减轻。少数病人可出现四肢关节痛,个别病人以关节炎为首发症状,并伴有晨僵,但关节肿胀一般不足6周,无关节畸形,需与类风湿关节炎鉴别。如病人手部出现畸形,一般为肌肉痉挛所致。无明显关节破坏。少数病人可出现雷诺现象,表现为情绪激动或遇冷时出现指(趾)端皮肤苍白、青紫、潮红改变。

11.3.4.2 肌肉表现

本病通常累及横纹肌。病人首先感到四肢近端及颈部肌肉无力,一般两侧对称。当病人有骨盆带及下肢近端肌无力时,可表现为上楼梯、上坡困难,蹲下或从座椅上站起困难,步态蹒跚,走路时感下肢酸软。当肩胛带或上肢近端肌肉受累时,可出现抬臂困难,不能梳头和穿衣。颈肌无力者平卧时抬头困难。呼吸肌无力可造成胸闷气促、呼吸困难,严重者需借助呼吸机进行辅助呼吸。咽喉或上段食道横纹肌受累可出现吞咽困难,摄入流质食物时经鼻孔流出,可引起呛咳和误吸。眼轮匝肌面肌受累罕见,这有助于与重症肌无力鉴别。对称性近端肌无力为本病特点,但在整个病程中患者可出现不同程度的四肢远端肌无力表现。体检确认个别肌肉或肌群有否无力。在每次随诊中应记录肌无力的严重程度。肌力的系列定量估测对病人是一个重要的测量指标,因为实验室指标不总能准确反映疾病活动性。已有几个关于肌无力严重程度的分级方法。Rose及Walton的方法将体格检查与肌肉功能综合起来,简便易行(表1),另外,还有按年龄和性别标准快速评价下肢肌力的方法。一种改良的血压计检测方法可用来测量肩外展肌的肌力,简便可重复,且可用于其他肌群的测量。用一种手持拉力计可测量多个肌群的肌力。

除肌无力外,25%病人可伴肌痛及(或)肌肉压痛,少数病人仅有肌痛而无肌无力表现,对此类病人的诊断须高度谨慎。有时病人仅有乏力,需经仔细检查方可发现其肌无力表现。

随病程的延长,病人可出现不同程度的肌肉萎缩。早期病变肌肉质地可正常,出现纤维化改变后肌肉触之变硬。罕见的暴发型病人表现为横纹肌溶解,肌红蛋白尿,肾功能衰竭。

11.3.4.3 肺部表现

间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是多发性肌炎最常见的肺部病变,可在病程中的任何时候出现。表现为胸闷、气短咳嗽咯痰、呼吸困难、紫绀等。少数患者有少量胸腔积液,但单侧大量胸腔积液少见,需注意结核或肿瘤鉴别。由于食道运动障碍、吞咽困难、喉反射失调,常引起吸入性肺炎肺不张等。如病人有呼吸肌无力、排痰困难,易导致细菌生长。由于免疫抑制剂的使用,常继发细菌、霉菌和结核感染。所以肺部受累是多发性肌炎的常见死亡原因之一。

11.3.4.4 心脏表现

50%的患者有心脏受累,主要为心肌炎和心包炎,心内膜炎和心肌梗死少见。病人可表现为心悸、气短、胸闷、心前区不适、呼吸困难。病人可有心包积液、心脏扩大、心肌病心律不齐、传导阻滞等。晚期出现的充血性心力衰竭和严重心律失常是患者主要死亡原因之一。

11.3.4.5 肾脏病变

病人可出现蛋白尿、血尿、管型尿。罕见的暴发型多发性肌炎可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾功能衰竭。肾组织活检可有局部免疫球蛋白和补体沉积,为局灶性肾小球肾炎,提示免疫复合物可能是肾损害的原因。

11.3.5 原发性皮肌炎

除上述肌炎表现外,病人尚有特征性皮疹。55%的病人皮疹出现在肌炎之前,25%与肌炎同时出现,15%出现在肌炎之后。

(1)肌炎表现(见“原发性多发性肌炎”)。

(2)皮肤表现:皮肌炎常见的皮肤表现有:

①向阳性皮疹(heliotrope rash):为上眼睑或眶周出现的水肿性暗紫红色斑,可为一侧或两侧,近睑缘处可有毛细血管扩张,对光照较敏感。此种皮疹还可出现在两颊部、鼻梁、颈部、前胸V形区和上背部。见于60%~80%的皮肌炎病人。这是皮肌炎的一种特征性皮疹。

②Gottron斑丘疹(Gottron’s papules):是一种米粒至绿豆大小的红色或紫红色斑丘疹,边缘不整,可融合成片,伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退,偶有皮肤破溃。此类皮损出现于关节伸面,特别是掌指关节和指间关节伸面,亦可出现在肘、膝关节伸面及内踝等处,边界清晰,表面覆有鳞屑或有局部水肿。可出现于60%~80%的皮肌炎病人。这是该病的又一特征性皮损。

③甲周病变:甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑,或出现瘀点,甲皱及甲床有不规则增厚,甲周可有线状充血性红斑,局部出现色素沉着或色素脱失。

④“技工手”样变:在手指的掌面和侧面出现污秽、深色的水平线横过手指。因类似于长期用手工操作的劳动手,故名“技工手”。

⑤其他皮肤黏膜改变:20%的病人可有雷诺现象,由甲皱微循环改变所致。手指溃疡、甲周梗死等皮肤血管炎表现亦可出现,且提示有恶性病变的潜在可能。口腔粘膜亦可出现红斑。75%~80%的病人可出现光过敏。还可出现肌肉硬结、皮下小结、皮下钙化改变。

11.3.6 恶性肿瘤相关的皮肌炎或多发性肌炎

在1935年,Ringel等首次报道了肌炎与恶性肿瘤相关。接下来的观察报道提示PM/DM病人患恶性肿瘤的危险性明显增加。有人认为皮肌炎病人比多发性肌炎病人更易患肿瘤。虽然这组病人肌肉和皮肤改变与其他组病人无明显差别,但已被独立划分出来,约占所有病例的10%(6%~60%)。病人可先有恶性肿瘤,以后出现多发性肌炎或皮肌炎,也有的患者在患多发性肌炎或皮肌炎若干年后发生恶性肿瘤,偶见两种病变在1年内同时发生并有平行的病程。早期研究提示卵巢癌和胃癌最常见,其他肿瘤亦可出现,如肺癌乳腺癌、消化道肿瘤、血液系统恶性肿瘤、甲状腺癌鼻咽癌肾癌等。

一般在儿童肌炎和与结缔组织病相关的肌炎病人肿瘤少见。40岁以上病人肿瘤发生率高,尤其是60岁以上老年病人。因此,对这类病人详细询问病史和全面体格检查是非常重要的,特别是对乳腺、盆腔直肠的检查不容忽视。还可结合相应的辅助检查,如血常规、生化、血蛋白电泳癌胚抗原免疫学检查、尿红细胞细胞学分析、便潜血、胸片、痰细胞学检查、骨扫描、B超等,以寻找有关肿瘤诊断的线索。必要时,可进行消化道造影、宫颈刮片等检查。肌炎的病人出现恶性肿瘤的类型和部位与其性别和年龄有关。

有作者提出,肌炎是一种癌旁综合征,其发病可能与机体免疫状态的改变、肿瘤和肌肉间存在交叉反应抗原、或肌肉本身存在潜在的病毒感染有关。

11.3.7 儿童期皮肌炎或多发性肌炎

儿童期皮肌炎或多发性肌炎占肌炎病人的8%~20%,发病前常有上呼吸道感染史。无雷诺现象。很少有肺间质纤维化和恶性肿瘤。多发生在5~14岁。男女比例为1.3~2∶1。虽然偶有儿童与成人多发性肌炎病变过程相似的情况,但通常所观察到的儿童炎性肌病过程有其独特之处。儿童期皮肌炎的一般表现为皮疹和肌无力,但由于同时存在血管炎、异位钙化和脂肪萎缩。使其与成人表现有很大区别。

11.3.7.1 皮肤表现

通常患儿先出现皮肤表现,然后出现肌无力。皮疹一般较典型,是位于颧部和肘、手指、膝关节伸面的红斑,可有脱屑,色素沉着和色素脱失。眶周亦可出现充血性丘疹。严重的急性期患者可出现皮肤血管炎表现,如皮肤溃疡,甲周梗死,这些症状的出现提示可能有潜在的恶性病变。

11.3.7.2 肌肉表现

肌无力、肌痛和僵硬在近端肌肉和颈部屈肌表现明显,但也可为弥漫性。受累肌肉有压痛和肿胀。在儿童期皮肌炎皮肤损害和肌无力几乎同时出现,但这两种表现的严重性和进展情况则有较大的个体差异。严重的肌无力可导致咀嚼困难、声音嘶哑、吞咽和呼吸困难,偶可引起呼吸衰竭

11.3.7.3 血管炎

某些患儿,不经治疗可完全缓解,但在伴有血管炎的严重病例,虽经治疗亦不能阻止疾病进展。血管炎还可引起胃肠道溃疡、出血或穿孔

11.3.7.4 异位钙化

异位钙化可出现在皮肤、皮下组织、肌肉或筋膜中,可为弥漫性或局限性。某些患儿皮下钙化与血管炎同时出现,有些患儿则只有皮下钙化。钙化处皮肤可出现溃疡,影响患儿的姿势。而且长期肌无力,肌肉挛缩,可影响活动能力

11.3.7.5 其他表现

部分病人可出现心包积液和胸腔积液,心电图可出现传导阻滞改变。急性期可出现视网膜水肿和出血,视神经纤维损伤,视神经萎缩视野缺失或一过性视网膜剥离。个别病人可出现血小板减少、末梢神经炎癫痫发作和蛛网膜下腔出血

尽管儿童皮肌炎、多发性肌炎比成人预后好,但死亡人数仍达病人总数的1/3。

11.3.8 其他结缔组织病相关的多发性肌炎或皮肌炎

约1/5的肌炎患者伴发其他结缔组织病,形成重叠综合征。这种重叠可能是由某种内在原因所致,而不象是随机相叠。常见的与之重叠的疾病有系统性红斑狼疮风湿性多肌痛干燥综合征、类风湿关节炎、混合结缔组织病、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、巨细胞动脉炎过敏性肉芽肿超敏性血管炎等。诊断依赖于两种风湿病各自的诊断标准。有时,特发性炎性肌病的临床表现可能成为这类病人的突出特点,特别是当肌炎与系统性硬化症、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、混合结缔组织病和干燥综合征并存时。而在血管炎综合征则少见,此时肌无力常与动脉炎和神经受累有关,而与肌肉的非化脓性炎性改变无关。

另一方面,某些结缔组织病病人经常出现肌无力和其他肌病的表现。如血清肌酸磷酸激酶水平增高和典型的肌电图改变,使之不易与典型的多发性肌炎相区别。也有的病人,虽有肌无力,但不伴有肌酶水平的增高和肌电图改变。

继发于另一种弥漫性结缔组织病的肌炎病人的肌肉组织学改变可能与多发性肌炎病人相同,但某些病人可有其不同的表现特点。如,硬皮病病人肌肉病变的特点是肌纤维大小不等,偶有单个肌纤维坏死,在肌束内和肌肉周围可有结缔组织增生,肌肉周围血管有单个核细胞浸润。系统性红斑狼疮病人肌肉组织学改变与成人皮肌炎相似。充血性炎性改变在类风湿关节炎罕见,在干燥综合征亦少见,常见2型纤维萎缩及非特异性改变或肌肉结构基本正常仅伴少量淋巴细胞浸润。在严重的类风湿性血管炎病人偶可见到肌肉组织的动脉炎改变。混合性结缔组织病病人的肌肉病理学可与皮肌炎或硬皮病相同。

某些病人肌无力可能与治疗药物的副反应有关,如糖皮质激素、D-青霉胺和抗疟药等。有的病人可能是由于细胞因子的作用,如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等,需注意鉴别。

11.3.9 包涵体肌炎

由于这是一种少见病,很多医生缺乏对其诊断的经验,因此其确切患病率尚不清楚,有报道认为这类病人约占所有炎性肌病总数的15%~28%。一般散发,无家族聚集倾向,儿童罕见,40岁以下少见,多发生在老年病人。常隐袭起病,进展缓慢,病程较长。有些病例在诊断前症状已存在了5~6年。其临床表现与多发性肌炎有很多相同之处,其区别在于典型的多发性肌炎的特点是,肌无力可为局灶性的,远端肌肉亦可受累,且常两侧不对称,早期出现明显的手指或前臂屈肌和小腿伸肌受累,往往具有特征性。肌痛和肌肉压痛罕见,一般无皮疹。晚期20%的病人可出现吞咽困难,有时症状非常明显。面肌无力罕见,尚无眼睑下垂或眼肌麻痹的报道。心血管系统的表现与多发性肌炎相似。

随肌无力的逐渐加重,可出现肌萎缩和深部腱反射减弱。有些病人,疾病可缓慢持续进展,有的病人疾病则静止在某些肌肉的无力和萎缩。尚无包涵体肌炎与肿瘤并存的报道,但有时可合并以下疾病:间质性肺炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、免疫性血小板减少症、结节病银屑病糖尿病等。这些疾病与包涵体肌炎共存的频率并不高,而且其意义尚不清楚。

这种疾病通常对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应不佳,但某些病人经静脉输入免疫球蛋白后,病情可得到改善。这是一种慢性进展性疾病,发病5~10年后,病人可能会失去行走能力。

11.3.10 其他肌炎

11.3.10.1 嗜酸性粒细胞增多性肌炎

嗜酸性粒细胞增多性肌炎是一类少见病,可能代表了嗜酸性粒细胞增多综合征病谱的表现之一。其特点是亚急性发病,可有近端肌无力和肌痛,血清肌酶(特别是肌酸磷酸肌酶等)水平升高,肌电图有肌病性改变,组织病理学除有肌炎性改变外,嗜酸性粒细胞浸润是其特点。有的病人对糖皮质激素、甲氨蝶呤白细胞置换治疗反应尚好。该病包括几种不同的亚类。

嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征(eosinophilia-myalgia syndrome)见硬皮病。

②嗜酸性筋膜炎(eosinophilic faciitis)见硬皮病。

③复发性嗜酸粒细胞增多性肌周炎(relapsing eosinophilic perimyositis)  该病特点是颈部和下肢肌肉疼痛和压痛,而无肌无力表现。常有血沉增快,外周血嗜酸性粒细胞增多,血清肌酸磷酸激酶有时增高,组织学检查可见肌束膜有嗜酸性粒细胞浸润。对糖皮质激素治疗反应好。

11.3.10.2 局灶性结节性肌炎

局灶性结节性肌炎是一种急性出现的综合征,表现为局灶的炎性疼痛性结节,有时可依次出现在不同的肌肉,叫局灶结节性肌炎。病理表现和对治疗的反应与多发性肌炎相似。当单个出现时,需注意与肌肉肿瘤(肉瘤横纹肌肉瘤)或增生性筋膜炎和肌炎鉴别。当多个出现时,需注意与结节性多动脉炎发生的肌肉梗死相鉴别。

12 分类:肾内科 > 继发性肾脏疾病 > 自身免疫性疾病及结缔组织疾病的肾损害

12.1 发病机制

PM/DM引起肾损害的发病机制未明,可能涉及下述因素。

12.1.1 肌红蛋白尿

活动性炎症性肌炎的主要问题是可能发生与肌肉成分大量降解有关的肾功能衰竭。虽然20%多发性肌炎病例可出现肌红蛋白尿,但肾功能衰竭罕见,迄至1996年仅有7例报道。多发性肌炎诱导的横纹肌溶解病例有明显的肌无力和肌红蛋白尿,所有病例的横纹肌溶解均发生在起病时。横纹肌大量溶解后,肌红蛋白进入血液并经肾脏排泄,肌红蛋白阻塞并损伤肾小管,引起急性肾小管坏死

12.1.2 免疫性肾损伤

目前的资料显示皮肌炎存在早期血管损伤,可能由体液免疫介导。70%病例可检出循环免疫复合物,部分患者体内存在数种沉淀性自身抗体,如PM-1、Jo-1、PL-12和KU抗体(仅见于日本病例)。JO-1和PL-12抗体针对tRNA合成酶,与肺间质纤维化有关,其中Jo-1抗体的产生可能与HLA-DR3有关。此外,一些急性发作的典型皮肌炎病例尚可出现Mi-2抗体,这些病例的预后较好。

PM/DM患者的淋巴细胞对肌抗原的反应增强,反应指数与临床活动性呈一定的相关性;皮肌炎患者的淋巴细胞对单层培养的胚胎肌细胞有细胞毒作用,淋巴细胞抗血清可防止之。另据推测,皮肌炎患者体内的抗横纹肌细胞抗体可能对肾脏组织起交叉免疫反应。

12.1.3 血管炎

儿童皮肌炎常见血管病变,累及毛细血管、小动脉和小静脉,初为血管内膜增生,随后发生内皮坏死和血管形成;这些病变可见于肌肉(肌束膜间质为主)、皮肤、肺、眼、肾、神经系统和消化道。荧光检查可见皮肤、肌肉和内脏中坏死性微血管病的存在、以及血管壁内巨球蛋白、γ-球蛋白和C3沉积,提示血管病变至少部分可能系免疫复合物沉积所致。成人皮肌炎的血管病变相对少见,但大、小血管均可受累。

镜检可见肌肉血管可有内膜增厚,酷似恶性高血压的病理改变,肺或肾偶见系统性硬化症类似的病变。同样,肾小球亦可出现透明变性,间质血管有透明变性、坏死和纤维化。

Matsuda等报道1例60岁皮肌炎女性患者用强的松(60mg/d)治疗1周后,突然发生脾、肾梗死,增加强的松用量并联用环磷酰胺抗凝剂后病情缓解,作者推测其系皮肌炎伴发的血管病所致。此外,输尿管中段(髂段)坏死亦有报道,中段输尿管由于血液供应相对较少而易受血管炎的影响。

12.1.4 继发性淀粉样变性

Hargis等报道1只患有家族性犬皮肌炎的雄性柯利牧羊犬死于严重的继发性淀粉样变性,淀粉样蛋白在肾小球沉积最显著,并引起肾功能衰竭,作者认为家族性犬皮肌炎可能易于发生淀粉样变性。同样,人类免疫介导性疾病(如类风湿性关节炎SLE和皮肌炎)亦可发生继发性淀粉样变性,推测其可能是皮肌炎肾损害的原因之一。

12.2 PM/DM的临床表现

PM/DM的皮肤症状和其他系统受损的临床表现可见皮肤病专科内容。本病很少伴有肾脏受累。Sullivan等1977报道41例皮肌炎,均无肾损害的临床表现;国内学者近几年共报告522例皮肌炎,其中仅有10例合并肾损害(表1),加上另外2例个案报道(表2),共有12例皮肌炎合并肾损害。然而,另有学者发现其所有6例皮肌炎患者的肾活检均有确切的肾小球病变,并认为肾脏亦是皮肌炎容易累及的器官

皮肌炎伴发的肾损害临床表现多样,一般表现为蛋白尿、血尿、管型尿和尿沉渣异常,常无肾功能不全。同样,多发性肌炎常引起肌红蛋白尿,但肌红蛋白尿诱发急性肾功能衰竭ARF)者较少见;患者发生肌红蛋白尿性ARF时,其典型三联征主要是肌酸磷酸激酶(CPK)明显升高、肌红蛋白尿和尿沉渣中色素管型。

13 PM/DM的并发症

多发性肌炎(polymyositis,PM)或皮肌炎(dermatomyositis,DM)常伴发恶性肿瘤,各家报道不一。1992 年一项大范围统计,396 例PM 患者合并恶性肿瘤为9%,592 例DM 患者为15%。在Devere 和Braddley 报道的病例中,29%的DM 患者合并恶性肿瘤,40 岁以上患者恶性肿瘤的患病率上升至40%,40 岁以上男性患者增至66%。部分PM 或DM 患者预示发生恶性肿瘤的高度风险,常在诊断肌病时或在发现肌病后1~5 年才发现肿瘤。肿瘤与PM 或DM 的关系尚不清楚,肌肉和皮肤组织内不含癌细胞。肌病伴肿瘤的几率及病死率通常由肿瘤特性及患者的治疗反应所决定,有时切除肿瘤可使肌炎症状缓解。心肌受累可发生心律失常和心力衰竭。有时可合并以下疾病:间质性肺炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、免疫性血小板减少症、结节病、银屑病、糖尿病等。常见的与之重叠的疾病有系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛、干燥综合征、类风湿关节炎、混合结缔组织病、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、巨细胞动脉炎、过敏性肉芽肿、超敏性血管炎等。

14 实验室检查

14.1 一般检查

2/3的患者有血沉增快。有时有轻度贫血和白细胞增多,1/3的病人有嗜酸性粒细胞增高。血IgG、IgA、IgM、免疫复合物以及α2和γ球蛋白可增高。补体C3、C4可减少。

在疾病早期,当肌酶谱尚未出现改变之前,尿肌酸排量即可增加。因肌酸在肝脏合成,由肌肉摄取,在肌肉内代谢形成肌酐后从尿中排出,一般24小时排量不超过4mg/kg体重。肌炎患者因肌肉病变,肌酸摄取减少,参加肌肉代谢的肌酸量减少,肌酐的形成会随之减少,从而导致血肌酸量增高,肌酐量降低,尿肌酸排出增多而肌酐排出减少。这种改变在各种肌肉病变中均可出现,对本病无特异性。

急性肌炎患者血中肌红蛋白含量增加,亦可使尿中排量增加。当有急性、广泛性肌肉破坏时,病人可出现肌红蛋白尿。还可出现血尿、蛋白尿、管型尿,提示有肾脏损害。血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度,加重时增高,缓解时下降。

14.2 自身抗体检查

3/4的病人抗核抗体阳性,常见细斑点核型。不到一半的病人血中类风湿因子检测阳性。71%的病人血中可检出抗肌红蛋白抗体,90%的肌炎患者抗肌球蛋白抗体阳性,还可出现抗肌钙蛋白原肌球蛋白抗体等非特异性抗体。

对肌炎诊断较特异的自身抗体是抗Jo-1抗体,阳性率为25%~45%,特别是在有间质性肺病变者阳性率高。其抗原为组氨酰tRNA合成酶。抗nRNP及抗Sm抗体见于多发性肌炎伴发SLE者,抗Scl-70抗体出现在伴发系统性硬化病者,抗SSA和抗SSB抗体见于伴发干燥综合征或系统性红斑狼疮者,抗PM-Scl抗体见于10%的肌炎病人,其中一半合并有硬皮病。

14.3 肌酶谱检查

血清中肌肉来源的酶可增高。如肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶ALD)、谷草转氨酶(GOT)、谷丙转氨酶(GPT)、乳酸脱氢酶(LDH)等。在疾病过程中,这些酶升高的程度依次递减,这与在肝脏病中所观察到的情况不同。其中肌酸磷酸激酶的改变对肌炎最为敏感,其升高的程度反映肌肉损伤的程度,肌酶高,则损伤重,预后差,病情好转后可下降。在病程中连续多次检测,可观察肌炎进展过程。但在疾病晚期,由于出现肌萎缩,肌酸磷酸激酶不再进一步释放,血清中水平可不高。另外,糖皮质激素治疗亦可使其水平下降,但并不一定伴有肌力的改善。醛缩酶还可存在于肝脏,乳酸脱氢酶和转氨酶分布更广,它们对多发性肌炎的诊断并不特异。碳酸酐酶Ⅲ是唯一存在于骨骼肌中的同功酶,在多发性肌炎及其他骨骼肌病变中均增高,对肌肉病变的诊断较有价值。

25%的包涵体肌炎病人血清肌酸磷酸激酶可正常,多数病人可有轻度升高,肌酶水平的高低与疾病的严重性或急、慢性无关。

14.4 血清肌酶活性升高

血清肌酶活性升高是PM/DM的生化特征之一,以肌酸磷酸激酶(CPK)最敏感,其他如乳酸脱氢酶(LDH)、转氨酶(ALTAST)、醛缩酶(ALD)等也可升高。

14.5 尿肌酸和肌红蛋白含量增加

尿肌酸(正常<200mg/24h)和肌红蛋白含量常增加。

14.6 免疫学检查

免疫学检查以抗Jo-1抗体阳性特异性较高,但敏感性较低(PM为50%,DM为10%)。

此外,可出现贫血、血沉增快、α2和γ-球蛋白增高等。

15 辅助检查

15.1 肌电图

针电极肌电图的典型表现为肌源性改变,静止时可出现纤颤电位和(或)正相尖波,轻收缩时运动单位电位时限短、波幅低、多相电位比率高于正常,重收缩时呈干扰相或病理干扰相。多块肌肉检查可提高诊断阳性率。

15.2 肌肉活组织检查

以选择中等度病变的肌肉活检为宜。在常规光镜和电镜下可见肌纤维的变性、坏死和再生,炎性细胞浸润和血管改变。但肌活检阴性者也不能完全排除本病。

16 诊断

多发性肌炎主要见于成人,儿童少见。常呈亚急性起病以对称性肢体近端肌群无力为其临床特点[1]。早期可有肌肉肿痛,晚期出现肌萎缩[1]。其他系统肌群受累时可出现相应症状,如吞咽困难、发音困难,甚至呼吸困难等[1]

血清肌酶增高、抗Jo-1抗体阳性、肌电图异常、肌肉活检病理特征性炎性改变均是诊断本病的重要指标[1]

皮肌炎除以上肌炎改变外,还可出现眶周水肿伴暗紫红皮疹、暴露部位弥漫性红疹、光过敏、甲周红斑、皮肤血管炎以及双手外侧掌面皮肤出现角化、皲裂、粗糙、脱屑等皮疹[1]

16.1 皮肌炎的分类

皮肌炎目前尚无满意的分类方法,一般采用Bohan和Peter(1975)提出的分类法:

(1)多发性肌炎,占30%~40%。

(2)皮肌炎,占20%~30%。

(3)伴恶性肿瘤的PM/DM,占10%~15%。

(4)儿童皮肌炎,占10%。

(5)重叠综合征(皮肌炎或多发性肌炎合并其他结缔组织病),占20%。

16.2 儿童皮肌炎分型

儿童皮肌炎分为二型,极少伴发内脏恶性肿瘤。

(1)Brunsting型(Ⅱ型):较常见,以慢性病程、进行性肌无力、钙质沉着和皮质类固醇疗效良好为其特征;临床表现与成人皮肌炎极为相似,二者的主要差别在于40%~70%患儿发生钙质沉着,且儿童病例很少伴有潜在的恶性肿瘤。

(2)Banker型(Ⅰ型):少见,其特点是迅速发生严重的肌无力、肌肉与胃肠道血管炎、皮质类固醇疗效不佳、死亡率较高。

16.3 诊断标准

目前临床上PM/DM的诊断仍然沿用1975年Bohan/Peter建议的诊断标准[1];明确诊断可进行磁共振显像检查。DM和PM的诊断标准如下:

临床表现:

①对称性近端肌无力伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力[1]

②血清肌酶升高,特别是CK升高[1]

③肌电图异常[1]。呈肌源性损害。

④肌活检异常[1]。可见受累的肌肉有变性、再生、坏死、被吞噬和单个核细胞浸润。

⑤特征性的皮肤损害[1]。包括上眼睑紫红色斑和眶周水肿性紫红色斑;掌指关节和背侧的Gottron征;甲周毛细血管扩张;肘膝关节伸侧、上胸“V”字区红斑鳞屑性皮疹和皮肤异色病样改变。

具备上述①②③④者可确诊PM;具备上述①~④项中的3项可能为PM;只具备①~④项中的2项为疑诊PM[1]

具备第⑤项再加③或④可确诊为DM;第⑤项再加上②可能为DM;第⑤项再加上①为可疑DM[1]

17 鉴别诊断

17.1 皮肤症状的鉴别

(1)CTD:主要需与红斑狼疮、混合性结缔组织病以及干燥综合征、韦格纳肉芽肿和其他类型的皮肤血管炎鉴别。

(2)多中心网状组织细胞增生症:又称类脂质皮肤关节炎。多中心网状组织细胞增生症的特点是好发于手(尤其是指背关节)和面部的质地较硬的棕红或黄色的丘疹或结节(2~10mm),丘疹多时可融合呈苔藓样变,发于面部的甚至可似可融合呈苔藓样变,发于面部的甚至可似毛发红糠疹;可至关节畸形的对称性多关节炎。该病的血清学检查仅有轻度的胆固醇升高和白/球蛋白倒置。

其他还需与脂溢性皮炎、光敏性皮炎等鉴别。

17.2 肌肉症状的鉴别

PM/DM诊断之前需与代谢性肌病、运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛、脂质沉积症、感染性肌病等疾病相鉴别[1]

(1)CTD:如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、系统性硬皮病、韦格纳肉芽肿等(参见有关章节),肌肉症状仅是其多系统损害的一部分。

(2)包涵体肌炎(inclusion body myositis,IBM):IBM常见于高龄男性,表现为远端肌无力,缓慢发展,肌肉症状呈不对称性,体检时有神经反射异常;组织学检查除有炎症外可见特征性的细胞内空泡,这种空泡在石蜡切片含有嗜酸性物质,而在冰冻切片含有碱性颗粒。治疗后症状难有改善,但不影响生命

(3)风湿性多肌痛:风湿性多肌痛的特点是全身疼痛及肩、髋、躯干及四肢近端晨僵,无肌无力和肌酶异常;多在50岁后发病,平均年龄70岁,女性与男性比为2∶1,实验室检查血沉增快、中度贫血。

(4)甲亢性肌病和糖尿病性肌病:前者发病较急,全身症状较重,肌肉或皮肤症状都可与PM或DM相似;后者缓慢起病,远端肌肉症状明显。内分泌学检查可资区别。

(5)感染性肌病:寄生虫、病毒、细菌感染都可引起类似DM或PM的症状,在经皮质类固醇等免疫抑制剂治疗后症状无好转反而加重时必须考虑有无感染性肌病的可能。其中弓形体(弓浆虫)及线虫感染最多见且最易混淆。

(6)嗜酸性细胞-肌痛综合征(eosinophiliamyalgia syndrome)、嗜酸性细胞增多综合征以及重症肌无力、肌营养不良症等,均可引起肌无力和肾损害的表现,应注意鉴别。

18 PM/DM的治疗

在制订治疗计划前,一般均强调PM/DM诊断的准确性。因为炎性肌病的近端肌无力表现、主要体征和肌酸磷酸激酶水平的升高亦可由其他原因引起,这使其诊断比其他结缔组织病更为困难。而且,有时肌炎与其他结缔组织病相关,所以确定疾病的亚类又不容忽视。对肌活检结果的正确估价是很重要的,可以帮助区分对治疗反应不好的炎性肌病,如包涵体肌炎。

有作者认为PM/DM在组织学和免疫学上均有差别,提出其治疗和预后应有不同。而且,有研究表明肌炎特异性抗体亚类与治疗和预后有关。这些研究将对未来的治疗产生重要影响。目前对PM/DM的治疗仍基本相同。

PM/DM确诊后虽不需要住院治疗,但定期随访十分重要。一旦发现有伴发巨细胞动脉炎迹象者,应立即行相应检查包括颞动脉活检,以除外颞动脉炎的诊断。

18.1 一般治疗

因该病属慢性疾病,要帮助病人树立长期治疗的信心,积极配合治疗。

①休息及护理:急性期应卧床休息,注意病人口腔、会阴粘膜、皮肤及大小便护理,以防继发感染。因病人抵抗力低下,易并发细菌、病毒、霉菌等感染,可应用提高免疫力的药物。避免日晒和紫外线照射,以防病情加重或复发。可适当增加肢体被动运动,以防止肌肉挛缩。在恢复期鼓励病人进行速度缓慢的主动运动,还可配合按摩推拿等物理疗法,以防肌肉萎缩。

②饮食:以高蛋白、高热量、低盐饮食为主。有吞咽困难者进流质饮食易反呛,发生吸入性肺炎,因此饮食以软食为主,少进流质饮食,此类患者睡觉时头部宜抬高。

18.2 药物治疗

一般治疗开始得越早,治疗效果越好。应根据患者肌无力的程度、肌肉萎缩和废用情况、血中肌酸磷酸激酶水平的高低及其他功能受损情况选择合理的治疗,强调个体化的治疗原则。总的来说,①PM/DM在病程中可有疾病的突然发作;②与其他结缔组织病相关(Ⅴ型)的肌炎对治疗反应很好,很少复发;③皮肌炎总的治疗反应尚好,肌力可恢复,复发少;④多发性肌炎可有病情突然加重,肌力经常不易恢复。

炎性肌病的药物治疗示意图(图9,10)。

18.2.1 非甾体抗炎药

对症状轻微或不伴血管炎的PM/DM尤其是颞动脉活检阴性者,可先试用非甾体抗炎药,如肠溶吲哚美辛(25mg,2~3/d),双氯酚酸(扶他林)(25mg,2~3/d)等,可控制肌痛和头痛等症状。有报道约10%~20%患者单用阿司匹林或非甾体抗炎药足可控制病情,而无须加用糖皮质激素。非甾体抗炎药虽可部分缓解症状,但无阻止血管炎并发症的疗效。因此,一般认为短效皮质激素如泼尼松乃为本病首选。

18.2.2 糖皮质激素

糖皮质激素是本病的首选药物[1]

通常剂量为:泼尼松,每日每千克体重1~2mg,晨起顿服;如有发热也可分2~3次服用[1]。病情稳定后(肌力明显恢复、肌酶趋于正常),开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量,并按病情和剂量适时调慢减药速度;维持剂量:泼尼松一日5~10mg[1]。除少数轻症病例外,建议加用免疫抑制荆联合治疗[1]

对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者,可用甲泼尼龙,一日0.5~1.0g,静脉冲击治疗,连用3天后改为每日60mg口服,再根据症状及肌酶水平逐渐减量[1]。与其他结缔组织病相比,部分PM/DM患者病情缓解较慢[1]

对症状轻微的PMR,经非甾体抗炎药治疗2~4周病情仍无改善即可开始应用5~10mg泼尼松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗。如果PMR诊断正确,其临床症状一般在使用激素后即可迅速缓解,此点常用来判断PMR诊断是否正确,如治疗后无反应,则需要进一步排除其他疾病。到目前为止,糖皮质激素仍然是治疗PM/DM的首选药。虽然尚缺乏严格的对照研究来证实其确切疗效,但很多病人经治疗病情可得到明显缓解。小剂量皮质激素不能抑制伴发的血管炎症状,因此即使疼痛显著缓解仍需要密切观察病情变化。对初始症状严重者,一般可根据治疗前血沉、C-反应蛋白和血清IL-6水平以及对首次治疗的反应,将患者分成不同亚型实施不同治疗方案。激素剂量由病情严重程度和是否伴有巨细胞动脉炎而确定,疗程可分为起始治疗、减量治疗和维持治疗3个阶段。对不伴有巨细胞动脉炎的PMR,泼尼松常规推荐剂量为15~30mg/d,一般4d左右骨骼肌肉疼痛与僵硬可迅速缓解,血沉和C-反应蛋白恢复正常。一旦症状减轻及血沉降至正常可考虑减量。激素减量必须在周密的监测下缓慢进行,否则病情复发。泼尼松开始剂量超过15mg/d者,可每周减5mg直至15mg/d,并每2~3周测定血沉1次。15mg以后每月减2.5mg,一般在6~12个月内可达到维持剂量2.5~7.5mg。因无实验室检查可预测什么时候可以停用激素,故维持治疗时间随病情严重程度而定,一般认为当2.5mg维持治疗6~12个月后,无任何临床症状且血沉正常者可停止治疗。停药后约一半患者可完全正常,其余可在随后的数月内复发,复发早期再服10~15mg泼尼松龙又可控制病情。

通常成人开始剂量为强的松1~2mg/(kg•d)(60~100mg/d)或等效剂量的其他糖皮质激素。可一次给药,但最好分次口服。儿童剂量通常较成人剂量增加些,为1.5~2.5mg/(kg•d)。可根据症状轻重,调节剂量的大小。一般用药1~4周症状可开始改善,偶见病人用药3个月症状才开始好转。自开始用药到病情最大程度改善约需1~6个月,一般为2~3个月。待病情控制,肌力好转或恢复、肌痛减少或消失、肌酶(特别是肌酸磷酸激酶)下降或趋于正常、皮疹减轻或消失后,强的松开始减量,每4周减5mg,还有作者提出每月减原剂量的25%,亦有作者认为,可每周减原用量的1/10。总的原则是先快后慢,先多后少,如减药过快出现病情复发,则须重新加大剂量控制病情。在治疗过程中,应注意观察肌力、肌酶谱等的变化,以判定疗效及肌炎有否复发。在强的松减至每日40mg时,可改为隔日80mg口服以减少糖皮质激素的副作用。有人认为对病情较轻者,开始治疗时就可采用隔日给药的方式,可达较好疗效。维持量为5~10mg/d,也可按成人、儿童均0.1mg/(kg•d)计算,需维持用药数月或数年,一般疗程不少于2年,最后可停药。成人急性或亚急性多发性肌炎或皮肌炎比慢性多发性肌炎病情改善快,多数儿童病人对治疗反应好,肌酸磷酸激酶高的病人治疗效果较好。

当上述常规治疗无效,或病人为严重的急性肌炎,或病人出现严重的吞咽困难、心肌受累或有活动性肺泡炎时,可采用甲基强的松龙冲击治疗。方法是甲基强的松龙每日800~1000mg,静脉滴注,连用3天。接着改用强的松60mg/d,维持治疗。

有报道甲基泼尼松龙肌内注射可进一步减少激素的副作用。方法为每3周肌内注射1次,剂量为120mg/次,连用12周,然后每月减量20mg肌注1次,疗程1年。疗效极快,48h症状即可缓解,血沉恢复正常。对下丘脑垂体肾上腺轴无抑制,激素总量较口服小得多,故较为安全,容易被患者接受。作者也曾按上述方案,肌注倍他米松得宝松)7mg也取得类似的疗效和安全性

皮质激素虽可缓解症状,但尚无证据提示它可缩短病程,经小剂量激素治疗后实验室检查已恢复正常,潜在血管炎或血管并发症可能性相当小,但并不是所有患者均对小剂量激素有特效,因为即使血沉已正常仍有发生急性动脉炎的可能。巨细胞动脉炎与胸)主动脉瘤高度相关,该瘤是巨细胞动脉炎相对晚期的严重并发症之一,一旦动脉瘤破裂可导致患者突然死亡。有资料证实即使不伴颞动脉炎的PMR仍较一般人群更高的心血管疾病死亡率。

糖皮质激素副作用较多,如胃肠不适、骨质疏松电解质紊乱、水钠潴留、糖尿病、高脂血症,抗感染能力下降,甚至股骨无菌性坏死等。反复皮质激素治疗最常见副作用主要有椎体压缩性骨折、髋部骨折、糖尿病、消化性溃疡白内障等。由于这些副作用发生率在不同研究中报道不一,而且这些并发症本身在老年人中就较为常见,故要确定它们一定是激素的副作用颇为困难。为了尽可能减少激素的副作用,推荐采用最小有效剂量早晨1次顿服,并辅以钙剂以防骨质疏松的发生。激素治疗期间,应补充钙,每日0.5g,维生素D每周50000单位,服用胃粘膜保护剂,及时补充钾离子等。糖皮质激素特别是地塞米松,可引起激素性肌病,表现为近端肌无力,显示与多发性肌炎相似的肌电图改变,易与肌炎病变加重混淆,根据血肌酸磷酸激酶无进一步增高和激素减量症状好转可加以鉴别。

18.2.3 免疫抑制剂

对严重病例单用大剂量糖皮质激素治疗的方法已被早期应用免疫抑制剂与糖皮质激素联合治疗所取代。一方面可有效改善症状,减少复发,另一方面还能减少激素用量,从而减轻副作用。一般用于激素无效的病例,激素有效但因副作用较大不能耐受的病例,以及激素减量易复发的激素依赖性病例。常用药物为甲氨蝶呤和硫唑嘌呤

A.甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX):甲氨蝶呤用于肌炎的治疗已积累了一定的临床经验,很多医生认为它是首选的免疫抑制剂。

甲氨蝶呤,7.5~20mg,每周1次,服药期间应定期检查血常规和肝功能;硫唑嘌呤,50~150mg,一日1次,用药期间注意检查血常规;环孢素,常用剂量3~5mg/(kg·d),用药期间注意检查血压、血常规和血肌酐;环磷酰胺,50~100mg/d,重症者也可给予环磷酰胺一次800~1000mg静脉冲击治疗,用药期间监测血常规、肝肾功能[1]

早期甲氨蝶呤的使用方法是成人每周10~15mg静脉注射,现最大剂量已增至每周50mg。通常剂量为0.5mg/(kg•w),儿童采用20mg/m2体表面积,疗效更佳。除静脉注射外,还可采用口服、肌内注射和皮下注射的给药方法,所用剂量相似,为一周一次,7.5~15mg。因口服给药既方便又相对安全,因此有些病例在开始治疗时即选择了口服途径,而且可根据病人的耐受情况,将甲氨蝶呤口服剂量增至每周25mg。该药可在不引起淋巴细胞减少的较低剂量即发挥疗效。甲氨蝶呤与糖皮质激素的早期联合用药,可使肌无力、肌酶得到明显改善。还可减少激素的用量,从而减轻其副作用。病情稳定后一般甲氨蝶呤需小剂量维持用药数月至1年,过早停药,可引起复发。

因甲氨蝶呤可引起骨髓抑制,在用药期间,每1~2周需监测血常规的变化。甲氨蝶呤亦可诱导肝纤维化和神经毒性,可同时给小剂量叶酸和肌酐口服,以减少副作用,还应定期检测转氨酶(SGOT、SGPT)的变化。需注意,肌炎病人转氨酶升高,可能是由于药物的肝脏毒性,亦可来自于肌肉本身的损伤。如发病时转氨酶正常,治疗后升高,且肌酸磷酸激酶正常,则药物的肝毒性可能性大。如开始治疗时,由于肌炎SGOT和SGPT均升高,经甲氨蝶呤治疗后,它们均应下降。在鉴别有困难时,可通过减少甲氨蝶呤的剂量来帮助判定。

B.硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza):目前已有很多硫唑嘌呤治疗肌炎的报道。该药起效比甲氨蝶呤所需时间长。通常起始剂量为1.5~2.5mg/(kg•d),每日剂量范围为100~200mg。用硫唑嘌呤治疗的目的是将淋巴细胞计数降至750/μl,而维持血红蛋白水平在12g/dl以上,血白细胞计数在3000/μl以上以及血小板计数在125000/μl左右。现主张硫唑嘌呤与糖皮质激素联合用药,其疗效明显优于单用激素治疗,且可减少激素的剂量。有作者提出每日用硫唑嘌呤150~200mg治疗,直至疾病缓解,然后激素可减量,每日强的松15mg以下,硫唑嘌呤亦减量,每日50~100mg维持,可减少对肝脏、骨髓和胃肠道的副作用。

C.环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX):环磷酰胺用于PM/DM的治疗经验还不多。一般仅用于其他治疗因毒副作用而失败者。口服剂量为1~2mg/(kg•d),一般每日剂量为50~150mg。环磷酰胺比甲氨蝶呤或硫唑嘌呤毒性大,用药期间要注意其对肝、肾和骨髓的毒性。有关其疗效的报道尚有争议。有人认为其对PM/DM有一定疗效,特别是对与其他结缔组织病重叠的肌炎和间质性肺病者有效。

D.环孢霉素A和其他:环孢霉素A用于肌炎治疗的剂量为2~3.5mg/(kg•d),降低剂量可减少毒性但疗效亦降低。有报道认为该药与静脉输入γ球蛋白联合应用效果较好。其他氮芥烷基化物,如苯丁酸氮芥瘤可宁)也曾用于肌炎的治疗,但经验有限。

18.2.4 抗疟药

抗疟药主要用于控制皮肌炎的皮肤病变和减少肌炎病人的糖皮质激素用量。应在皮肌炎以及与肿瘤相关的皮肌炎病人的早期治疗中使用抗疟药。即使其他药物已停用,抗疟药仍应继续使用,并以小剂量长期维持治疗(氯喹100mg或羟基氯喹200mg,每周2次)。

在非活动性肌炎病人,当皮肤病变突然加重时,可在不加入激素或不增加激素用量的情况下,单用抗疟药控制皮肤病变。

此类药物的主要副作用是对视网膜的损害,而且氯喹的毒性大于羟基氯喹。氯喹通常的安全剂量不超过4mg/(kg•d),而羟基氯喹不超过6.5mg/(kg•d)。在用药期间,应每6~12个月行眼底镜检查及视野检查。另外,抗疟药可诱导肌病,使病人出现进行性肌无力,易与肌炎进展混淆。此时肌肉活检有助于确定肌无力的病因。

18.2.5 其他治疗

18.2.5.1 γ球蛋白治疗

近年有很多关于静脉输入γ球蛋白治疗炎性肌病的报道,特别是在儿童病例。一项对照研究发现,大剂量γ球蛋白静脉输入治疗[0.4g/(kg•d),连用5天],可使激素治疗无效的皮肌炎病人病情得到明显改善,也可能对严重的或顽固性病例有效。有报道认为静脉输入γ球蛋白对其他治疗无效的皮肌炎仍有效,但这项研究缺乏对照,其疗效有待进一步证实。

18.2.5.2 全身照射治疗

有几位作者报道了全身照射治疗使顽固性PM/DM病人病情得到改善。但尚缺乏对照研究、长期随访及近期使用此疗法的经验,因此,其使用仅限于特殊病例。

18.2.5.3 血浆置换疗法

虽然有人提出血浆置换治疗对PM/DM治疗有效,但一项对照研究未能证实血浆置换和白细胞置换有效。近来的一篇综述总结了法国所有行血浆置换治疗的PM/DM病例,认为并非完全无效,主要对早期、活动性病例有效。另外,血浆置换不仅除去了假定的免疫复合物或致病抗体,其作用也许还伴有某种形式的免疫抑制。

18.3 对症治疗

如出现各种并发症可对症治疗,如腕管综合征可行手术减压,肢端坏疽需要手术切除,合并感染时加用抗生素等。

对肌酶异常,尤其合并肝功能异常者可加用联苯双酯,15mg,一日2~3次[1]

18.4 注意事项

约有14%的该疾病患者合并恶性肿瘤,应予高度关注;对经规范治疗后,疗效不佳者,应予再次肿瘤筛查[1]

年龄小于15岁的PM患者罕见,应谨慎诊断[1]

PM/DM诊治应在风湿病专科医师指导下进行[1]

由于环孢素不同制剂工艺的口服剂型,生物利用度的个体差异较大[1]。为减少疗效波动和药物不良反应,建议在治疗过程中固定使用同一种商品名称的环孢素,应避免更换使用不同商品名或制剂的环孢素产品[1]

18.5 中医治疗

18.5.1 辨证论治

本病早期多属痹证和阴阳毒临床表现,中晚期多表现为痹痿证或痿证。

18.5.1.1 风热客表伤肺

主症  发热恶寒皮痛,肌痛,面部红赤,眼睑紫红,肢软无力,或胸闷咳嗽,或气短咽干,脉浮数无力,舌红、苔白。

治法  清热解表润肺。

方药  清燥救肺汤加减。

冬桑叶15g,生石膏25g,白人参15g,生甘草5g,胡麻仁15g,麦门冬15g,枇杷叶15g,阿胶15g,杏仁15g。

加减  发热者加青蒿连翘;皮肤症状明显者加紫草葛根蝉蜕气血不足者加当归

18.5.1.2 脾虚湿热

主症  肌肉疼痛,四肢痿软无力,身热不扬,头痛如裹,眼睑紫红,身有红斑,食少纳呆,吞咽无力,或腹胀便溏,脉滑数,舌红、苔腻。

治法  健脾益气祛湿清热。

方药  升阳益胃汤加减。

柴胡15g,甘草15g,黄芪25g,白术15g,羌活15g,升麻15g,黄连15g,半夏15g,陈皮15g防风15g,茯苓15g,当归15g,白芍25g,党参15g。

加减  湿盛加木瓜土茯苓薏苡仁;热盛加葛根、生石膏。

18.5.1.3 湿毒化热

主症  发热,口微渴,颜面红赤,眼瞪紫红,身有皮疹,肌晦疼痛,肢软无力一,或胸闷腹胀,或溲赤便干,或皮肤作痛,脉濡数或滑数,舌赤、苔黄腻。

治法  解毒利湿清热。

方药  清营汤加减。

水牛角15g,生地25g,玄参15g,竹叶15g,金银花15g,连翘15g,黄连15g,丹参15g,麦冬15g。

18.5.1.4 肝肾阴虚

主症  病久不愈,邪恋不去,症见身倦神疲,肢软无力,头晕腰酸,肌肉萎缩,皮肤不荣,手足麻木,午后发热,脉细数或虚数,舌红、少苔。

治法  滋补肝肾,舒筋通络。

方药  一贯煎四物汤加减。

北沙参15g,麦门冬15g,当归身15g,生地黄25g,熟地黄15g,枸杞子15g,川楝子15g,川芎15g,白芍25g。

加减  若肌肉萎缩明显加蜈蚣僵蚕、黄芪;手足拘挛者加钩藤珍珠母

18.5.1.5 脾肾阳虚

主症  皮损黯红,肌肉酸痛或萎缩,雷诺征,头部下垂,难以站立,腰酸腿软,眩晕耳鸣,畏寒肢冷,遗精尿频带下清稀,苔薄质淡,脉沉细濡缓。

治法  温补脾肾,益肾壮阳

方药  金匮肾气丸汤剂加减。

分析  方中重用熟地,配山萸肉补益肾阴而摄肾气山药、茯苓健脾渗湿泽泻、丹瘦活血利湿;附子肉桂命门真火

18.5.1.6 湿痰

主症  肌肉酸楚,松软无力,浮肿而黯褐,纳食减少或痰多气急,呕吐痰涎,舌淡、苔白腻,脉濡滑。

治法  益气健脾,化湿通络。

方药  六君子汤加减。

18.5.1.7 血瘀阻络

主症  肌肉疼痛如刺如锥,按之加剧,固定不移,舌黯或有瘀点瘀斑,脉涩。

治法  化瘀通络。

方药  身痛逐瘀汤加减。

分析  方中秦艽、羌活祛风除湿桃仁红花、当归、川芎活血祛瘀没药五灵脂香附行血止痛;牛膝地龙通经络;甘草调和诸药。

加减  身体重着、舌苔厚腻,瘀而化热,湿热偏重者,可加苍术黄柏;病久气虚,而致气虚血瘀,可于方中加黄芪,以益气化瘀。

18.5.2 中成药

补中益气丸二妙丸、丹参注射注射液血府逐瘀丸雷公藤片火把花根片、血竭胶囊、虎潜丸

18.5.3 验方

A.活血补气复方(单一君):方由党参、黄芪、生地、红藤、紫草、鸡血藤、白芍等组成。本方根据脾主肌肉肺主皮毛肾主骨原理,辨病和辨证相结合,运用补气活血法,以调整机体免疫机能,改善症状。

B.雷公藤糖浆(单一君):先将鸡血藤、红藤、雷公藤等分制成糖浆后混合均匀,使每毫升药液含上述生药各0.5g,每次口服10~15ml,3次/d。

18.5.4 针灸治疗

A.早期针合谷外关曲池手三里足三里阴陵泉阳陵泉等穴,并配艾灸

B.中、晚期针百合、曲池、足三里、阴陵泉、阳陵泉、承山等穴,并配艾灸。

18.5.5 推拿疗法

病变肌肉无力、疼痛时,可配合推拿轻手法,以促进血液循环,防止肌萎缩,减轻疼痛。

18.6 护理

18.6.1 护理问题

①肌肉、皮肤损害;②发热、疼痛;③肌萎缩、活动障碍。

18.6.2 护理目标

①减轻肌肉、皮肤损害;②减轻疼痛,降低体温;③提供生活精神支持;④防止肌萎缩的发生。

18.6.3 护理措施

①一般护理:急性期应卧床休息,以避免肌肉的损伤。加强病情观察,做好抢救准备,如发绀、呼吸困难、呼吸衰竭时应及时给予吸氧,必要时应用呼吸机。病变累及心肌,有心功能不全或传导功能失常时则按心功能不全抢救及治疗心律失常。观察药物的疗效及毒副反应。缓解期逐渐增加活动量,不宜做剧烈运动,从短距离散步开始,逐渐锻炼肌力。每日可进行温水浴,轻轻按摩肌肉,尽量料理个人的生活,以减慢肌力下降速度,提高协调能力,延缓肌肉萎缩的发生。同时,避免日光直射曝晒或受冻,以免增加肌肉、皮肤的损害。

饮食护理:应给予营养丰富易消化的高蛋白、高维生素,尤其含维生素C、E较高的饮食,以促进蛋白的合成,加强肌力恢复。对于有吞咽困难者,予以半流质或流质饮食,采用少食多餐方法进食。有呛咳者要注意进食不可过快,以免呛入气管,引起吸入性肺炎等,必要时给予鼻饲。

③生活护理:照顾好病人的生活起居,保持床铺的整洁、舒适,肌无力者帮助病人翻身和肢体活动。合理安排生活,适当进行活动锻炼,注意自身机体防护,减少肌肉、皮肤损害,促进肌力恢复。做好口腔护理,预防感染。

心理护理:本病病情复杂,多有内脏损害,病人的心理压力较大,多有恐惧、失望、焦虑等不良情绪,护士要关心同情病人,给予心理上的疏导,讲解保持良好情绪的重要性,鼓励病人积极配合治疗,树立信心。

⑤皮肤护理:皮肌炎急性期皮肤红肿或出现水疱但无渗出时,可局部使用炉甘石洗剂或单纯粉剂处理。渗出多时局部使用3%硼酸溶溶液或1∶8000高锰酸钾溶液等进行冷湿敷处理。皮损出现,防止皮肤感染是重要环节,注意环境清洁,每日更换衣裤及被单,减少感染机会。对于皮损局部,每日清洁,尽可能保持干燥,尽量暴露皮损部位,不予包裹,以防加重皮肤损伤。如出现感染时,则可根据局部温度,分泌物的颜色、气味等,必要时进行细菌培养,给予对症处理。

⑥对发热疼痛病人的护理:对发热病人要定时测体温,鼓励他们多饮水、避免受凉;疼痛较重者给予局部按摩、热疗等。

18.7 出院指导

PM/DM病因不明,预防本病发生较困难。

出院后,预防病情的加重和复发可注意以下几点:

①做好心理护理,将本病严重性及预后向家属及患者讲清楚,使其遵循医嘱,配合治疗;

②坚持功能锻炼,促进肌力恢复

③尽量避免妊娠,以免病情复发或恶化;

④定期复查,观察病情变化,如出现异常及时处理。

19 PM/DM的预后

预后一般较好。国内报道一组48 例病人长期随访的结果,单纯PM 和DM患者10 年生存率为84.61%,伴其他结缔组织病者10 年生存率为62.50%。有明显吞咽、呼吸无力,抗Jo-1 抗体阳性,伴其他结缔组织疾病和癌肿者预后不良。呼吸肌受累、呼吸功能衰竭。肺部感染和心脏损害以及合并恶性肿瘤为其致死的常见原因。国内陈达仁等报道一组83 例PM/DM 患者,除2 例外均用类固醇治疗,约1/3 的患者合并应用细胞毒性免疫抑制药,结果临床治愈11 例(13.3%),好转45 例(54.2%),无变化15 例(18%),死亡12 例(14.5%)。Henriksson 等报道了经他治疗而且可评估的100 例PM/DM 患者,其平均随访时间为5 年,结果50 例有效,50 例无效,在截止随访结束时尚存活的46 例中,87%没有或只有轻微的运动功能障碍。病死率为23%,在起病2 年后才开始治疗以及伴有肿瘤或心脏病的患者中病死率最高。Ramirez 等随访所治疗的25例患者,平均随访时间为12 个月,结果生存率为96%,病死率为4%。此组病死率较低的原因被认为与注意防止药物并发症和给予适当营养有关。

1.有皮肤血管炎者易同时有系统性血管炎,往往症状较重,治疗不及时预后差;有皮肤钙沉着者往往重要脏器损害轻,预后较好,而慢性经过、血管炎等脏器损害无或轻,对皮质类固醇治疗敏感者预后好。

2.急性经过、吞咽困难严重、高热伴白细胞增多、胃肠道溃疡、血管炎严重者对,对皮质类固醇治疗不敏感,需加用细胞毒药物,预后较差。

3.中老年女性DM患者的首发症状为皮肤出现水疱或大疱的预后较差。极少数患者因心肌病变而出现心力衰竭、严重的心律失常,则预后较差,此类患者多合并有系统性硬皮病。

4.并发肾损害及呼吸系统肺部病变的如间质性肺炎 (发生率>40%),肺泡炎(>30%)和支气管肺炎引起的通气障碍(20%左右),病程多呈缓慢发展,可出现不同程度的呼吸系统及肾损害表现,并易继发感染。据国外统计,以上病变在DM/PM的发生率和死亡率较高。

20 PM/DM的预防

其发病机制可能与自身免疫异常有关。而自身免疫性疾病尚无有效的预防方法,防止感染、感冒以及寒冷或炎热等诱发因素,是防治的重点;防治并发症也是临床医疗护理的重要内容。

21 相关药品

胶原、西咪替丁、氯喹、秋水仙碱、依米丁、吐根、洛伐他汀、青霉胺、肿瘤坏死因子、甲氨蝶呤、吲哚美辛、阿司匹林、泼尼松、泼尼松龙、倍他米松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨苯砜、地塞米松、叶酸、氮芥、苯丁酸氮芥、人参、丹参、金匮肾气丸、补中益气丸、二妙丸、丹参注射液、血府逐瘀丸、雷公藤片、虎潜丸、氧、维生素C、炉甘石、炉甘石洗剂、硼酸、高锰酸钾

22 相关检查

抗Jo-1抗体、组氨酸、尿肌酸、血清肌红蛋白、类风湿因子、抗肌球蛋白抗体、抗Sm抗体、抗Scl-70抗体、维生素D、叶酸、淋巴细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、维生素C

23 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:217-218.

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