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PLC

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目录

1 英文参考

Primary liver cancer[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

2 西医·PLC

PLC(Primary liver cancer,原发性肝癌),简称肝癌,是临床最常见的恶性肿瘤之一[1]。肝癌在肿瘤中的死亡率仅次于肺癌,位居第二位[1]。其发病率逐年增长,因地区的不同而有所差别,亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家[1]。在我国的不同地区,肝癌的发病率也不同,有普查表明多数地区在20/10万人口以下,但在江苏、广西、广东等地则较多见,其中高发区之肝癌标准化发病率达49.17/10万人口[1]。发病年龄在我国中、老年多发,但在高发区则青、壮年发病的比例明显上升,男:女约为2:1[1]。我国新发肝癌人数占到全球总人数的50%以上[1]。我国肝癌发病率高是因为我国乙型肝炎患者人数众多,丙型肝炎的发病率近年来亦有明显上升趋势[1]。肝癌一般都来源于长期慢性肝病,主要是肝硬化[1]。最常见的危险因素是乙型肝炎病毒HBV)或丙型肝炎病毒HCV感染,其他因素包括吸烟、肥胖糖尿病致癌物(如黄曲霉素等)[1]。此外,非酒精性脂质性肝炎也是较常见的危险因素,发病率约15%[1]。长期酗酒导致的酒精性肝硬化是西方国家终末期肝病(包括肝癌)的首位原因[1]

PLC从病理学可分为肝细胞型肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)、胆管细胞型肝癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,1CC)及混合型肝癌(mixed hepatocarcinoma,MHC),其中肝细胞型肝癌占到90%;从肿瘤的形态上可分为结节型肝癌、巨块型肝癌和弥漫型肝癌[1]

由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显着。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显着提高。

2.1 PLC的流行病学资料

肝癌在肿瘤中的死亡率仅次于肺癌,位居第二位[1]。我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。

肝癌的发病率逐年增长,因地区的不同而有所差别,亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家[1]

PLC的发病率以东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高,而欧美、苏联、大洋洲等地较低。

在我国的不同地区,肝癌的发病率也不同,有普查表明多数地区在20/10万人口以下,但在江苏、广西、广东等地则较多见,其中高发区之肝癌标准化发病率达49.17/10万人口[1]。发病年龄在我国中、老年多发,但在高发区则青、壮年发病的比例明显上升,男:女约为2:1[1]。我国新发肝癌人数占到全球总人数的50%以上[1]。我国肝癌发病率高是因为我国乙型肝炎患者人数众多,丙型肝炎的发病率近年来亦有明显上升趋势[1]

2.2 PLC的病因

我国肝癌发病率高是因为我国乙型肝炎患者人数众多,丙型肝炎的发病率近年来亦有明显上升趋势[1]。肝癌一般都来源于长期慢性肝病,主要是肝硬化[1]。最常见的危险因素是乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染,其他因素包括吸烟、肥胖、糖尿病及致癌物(如黄曲霉素等)[1]。此外,非酒精性脂质性肝炎也是较常见的危险因素,发病率约15%[1]。长期酗酒导致的酒精性肝硬化是西方国家终末期肝病(包括肝癌)的首位原因[1]

PLC的病因迄今尚不清楚,根据高发区流行病学调查,以下因素可能与肝癌流行有关。

2.2.1 病毒性肝炎和肝硬化

乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现:①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上(对照组仅约15%);②肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌机会比阴性者高6~50倍;③分子生物学研究显示,我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切,是肝癌发生的重要危险因素。近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意,我国资料显示肝细胞癌中5~8%患者抗HCV阳性,对照组为0~2%,肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多,HCV与肝癌的关系在日本极为重要,在中国还有待证实。肝硬化与肝癌关系亦令人注目,在500例肝癌尸检材料中,肝癌和肝硬化合并率为83.6%,肝硬化与肝癌伴发率为49.9%,其中大结性肝硬化占73.3%显示肝癌与肝硬化关系密切。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变,说明肝硬化尚在进行中。厂结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系。推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生,从而对致癌物质敏感,在多病因参与和阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变,即一群原癌基因被激活为癌基因,以及一个或多个抗癌基因失活,其结果引起细胞生长的失控,肝细胞出现持续增殖,最后导致癌变。

2.2.2 黄曲霉毒素

在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关,人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂,但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

2.2.3 饮水污染

江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60~101/10万,饮用井水者仅0~19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。

2.2.4 遗传因素

在高发区肝癌有时出现家族聚集现象,尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关,但尚待证实。

2.2.5 其他

引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有:①酒精中毒;②亚硝胺;③农药如有机氯类等;④微量元素,肝癌流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高,钼较低;⑤中华分枝睾吸虫刺激胆管上皮增生而产生胆管细胸癌。⑥微量元素、性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、遗传因素等。

PLC病情发展迅速,病死率高,严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况,故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起;不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同,什么是主要因素,各因素之间相互关系如何尚有待研究。

2.3 PLC的病理改变

PLC从病理学可分为肝细胞型肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)、胆管细胞型肝癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,1CC)及混合型肝癌(mixed hepatocarcinoma,MHC),其中肝细胞型肝癌占到90%;从肿瘤的形态上可分为结节型肝癌、巨块型肝癌和弥漫型肝癌[1]

PLC约4/5为肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC),1/5O为胆管细胞肝癌(cholangio carcinoma),两者混合的肝癌罕见。

2.3.1 巨体分型

根据国内500例肝细胞肝癌尸检材料分析

2.3.1.1 块状型

块状型(图1)370例(74%),癌块直径在5cm以上,超过10cm者为巨块型。此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。

图1 PLC(块状型)

2.3.1.2 结节型

结节型(图2)111例(22.2%),癌结节最大直径不超过5cm。此型又可区分为单结、多结节和融合结节3个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。

图2 PLC(结节型)

2.3.1.3 弥漫型

弥漫型(图3)13例(2.6%),癌结节较小,弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。

图3  PLC(小癌型)

2.3.1.4 小癌型

小癌型(图3)6例(1.2%)。单结节肿瘤直径<3cm,或相邻两个癌结节直径之和<3cm。患者无临床症状,但血清AFP阳性,肿瘤切除后降至正常。

胆管细胞性肝癌的癌肿大多为单个肿块,因有较多结缔组织间质,色泽灰白,质坚实,且趋向于向四周不规则浸润

2.3.2 组织学分型

2.3.2.1 肝细胞型

大多型肝硬化。癌细胞呈多角形,核大,核仁明显,胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状,癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。肿瘤分化程度按Edmonsn氏标准分四级,以ⅡⅢ级为多,但同一病例可呈现不同的分化程度。纤维板层样癌(fibrolamellar carcinoma of the liver)是新近注意的一类型肝细胞癌,包绕癌巢有板层状纤维,手术切除率高,以年轻人多,预后较普通型癌为好。

2.3.2.2 胆管细胞型

细胞呈立方或柱状,排列成腺体。癌细胞多来自胆管上皮,也有来自大胆管的。

2.3.2.3 混合型

部分组织形态似肝细胞,部份似胆管细胞,有些癌细胞呈过渡形态。

早期肝癌的病理特点:肿瘤分化程度和肿瘤大小多呈正相关。微小肝癌多分化良好,Edmonson Ⅰ级占75%,随肿瘤增大癌细胞DNA干系水平从二倍体向异倍体方向发展。

电镜下,分化较好的肝细胞肝癌的癌细胞结构与肝细胞相似,胞质中有较多线粒体粗面内质网核糖体颗粒增多,尚可见糖原颗粒和毛细血管细胞核体积增大,核质比例增大,核膜丧失滑性,皱褶增多至陷窝形成,核质不均匀,核仁增大不规则。分化较差者膜上绒毛和毛细胆管减少或消失,线粒体数减少,可出现平行的长嵴,内质网也少,糖原颗粒消失,核明显不规则,反映细胞未分化状态。

2.3.3 转移

207例尸检中有转移者137例,占66.2%。

2.3.3.1 肝内转移

肝内血行转移发生最早,也最常见,可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶,门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水

2.3.3.2 肝外转移

中尸检病例的50%。

⑴血行转移:以肺转移率最高,在207例中占43.5%。肝静脉发生瘤栓后,后向上延伸到下腔静脉,甚至达右心腔,或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官

淋巴转移:局部转移到肝门淋巴结最常见(占12.6%),也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。

⑶种植转移:偶尔发生,如种植于腹膜可正确性因自发性腹水,女性尚可有卵巢转移癌。

2.4 PLC的临床表现

起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型检查偶然发现肝癌,此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异。

2.4.1 肝癌的症状

肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。

1.肝区疼痛:最常见,间歇持续性,钝痛胀痛,由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

2.消化道症状:胃纳减退、消化不良、恶心呕吐腹泻等,因缺乏性特异性而易被忽视。

3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。

4.发热:一般为低热,偶达39℃以上,呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

5.转移灶症状:肿瘤转移之处有相应症状,有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉,可出现下肢严重水肿,甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征,亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛,或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征,颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。

6.其他全身症状:癌肿本身代谢异常或癌组织地机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症,有时可先于肝癌本身的症状。常见的有:

⑴自发性低血糖症:10~30%患者可出现,系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷休克导致死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。

红细胞增多症:2~10%患者可发生,可能系循环红细胞生成素增加引起。

⑶其他罕见的尚有高脂血症高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。

2.4.2 肝癌的体征

1.肝肿大  进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状,少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑,伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。

2.脾肿大  多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。

3.腹水  草黄色或血性,多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。

4.黄疸  当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸;当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时,可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。

5.肝区血管杂音  由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。

6.肝区磨擦音  于肝区表面偶可闻及,提示肝我膜为肿瘤所侵犯。

7.转移灶相应体征  可有锁骨上淋巴结肿大,胸膜淋巴可出现胸腔积液血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出,有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫,颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。

2.4.3 临床分型

肝癌发展迅速,一旦出现明确临床症状后若无有效处理,平均生存时间为半年。从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。

2.4.3.1 早期肝癌

早期或亚临床肝癌,肿瘤体积小,常在隐蔽部位,病人常无症状,只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现,上腹不适、饱胀等。

2.4.3.2 典型的临床型肝癌

病人有肝炎病史,HBsAg(+),就诊前上腹、肝区胀痛加重,尤以饭后为甚,伴有食欲减退、消瘦、精神不振;检查发现肝脏呈不对称性肿大,质硬而不规则,增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。

2.4.3.3 急腹症型

肝癌内部出血或癌结节表面破裂,可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重;穿破至腹腔者可发生失血性休克

2.4.3.4 寒热型

肝癌的中央坏死可以引起发热,晚期病人可有不规则的中度发热。

2.4.3.5 黄疸型

除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终末表现外,有的病人一般情况较好,肝癌的体积并不大,有时CT未能找到肯定的占位性病变,但可出现间歇性上腹疼和阻塞性黄疸,有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸,黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血,引起胆绞痛

2.4.3.6 化道出血型

消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多数是发生在肝硬变的基础上;肝硬变、门静脉高压、食管静脉曲张破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面:①门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。②肿瘤直接溃破至胃内出血,偶见于肝左叶的巨块型肝癌。③通过胆道出血,肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。

2.4.3.7 肝癌的自然病程

据国内一组经病理证实而未经手术切除的亚临床肝癌的观察,以出现低浓度AFP至亚临床肝癌(早期)诊断确立;自亚临床期亚出现临床症状(中期);自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质(晚期);自晚期至死亡,其中间隔时间分别为10、8、4和2个至少为24个月。过去认为肝癌病程短,仅3~6个月,实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。

2.4.4 肝癌的临床分期

2.4.4.1 全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准

根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准:

Ⅰ期:  无明显症状和体征,又称亚临床期。

Ⅱ期:  出现临床症状或体征但无Ⅲ期表面者。

Ⅲ期:  有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。

Ⅰ期肝癌为亚临床期,其中经手术证实肿瘤为单个结节,直径小于5cm者称之为小肝癌;故多数小肝癌为亚临床肝癌或Ⅰ期肝癌。但下列情况例外,即肝癌虽小但近肝脏边缘或带蒂下垂易被扪及者;早期出现远处转移者;或癌结节虽小但长在肝脏表面易破裂出血、急腹症者。反之,肿瘤长在非要害部位,即使肿瘤结节直径大于5cm亦可不出现症状体征,故亚临床癌亦包括一部分大于5cm直径的肿瘤。

2.4.4.2 肝肿瘤TNM分期标准

近年来我国已将国际抗癌联盟规定的TNM分期标准用于肝肿瘤的分期,其表述如下。

日本肝癌研究支根据TNM分期拟定了一个Ⅰ~ⅣB的分期方法,其法如下:

Ⅰ期  T1No  Mo

Ⅱ期  T2No  Mo

Ⅲ期  T1No  Mo

T2N1Mo

T3N1或N1Mo

Ⅳ期  T4No或N1  Mo

Ⅳ期  T~T4No或N1M1

T-原发肿瘤  N-淋巴结  M-转移

T1孤立的肿瘤,最大直径在2cm或以下,无血管浸润。

T2T1中叁项条件之一不符合者。

T3T1叁项中有二项不符合者。

T2,T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者。(为便于发期,划分肝两叶之平面设于胆囊床与腔静脉之间)。

T4多发肿瘤分布超过一叶,或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支。

N-局部淋巴结  No  无局部淋巴结转移。

N1局部淋巴结转移

M-远处转移  Mo  无远处转移。

M1远处转移。

2.5 PLC的并发症

并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起,常见于病程晚期,故常是致死的原因。

2.5.1 肝性脑病

常为终末期的并发症,占死亡原因的34.9%。

2.5.2 消化道出血

占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。

2.5.3 肝癌结节破裂出血

发生率约9~14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有争骤疼痛,肝迅速增大;若破入腹腔引起急腹痛,腹膜刺激征,严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止,疼痛渐减轻。

2.5.4 血性胸腹水

膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水,常见于右侧。

2.5.5 继发感染

因癌肿长期的消耗,抵抗力减弱,尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者,易并发各种感染,如肺炎肠道感染、真菌感染等。

2.6 PLC的诊断

肝癌患者在早期往往没有明显的特异性症状[1]。即使有些症状,如右上腹不适、腹胀、乏力等,也只是肝硬化而非肝癌本身的症状[1]。直至出现腹部触及肿块、疼痛等症状,通常已经失去了最佳治疗时机[1]。诊断主要依靠病史、临床表现、血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏影像学检查,并由组织病理学确诊[1]

2.6.1 流行病学史

询问患者有关肝癌的相关危险因素及遗传性肝病家族史[1]。95%的肝癌患者具有HBV感染的背景,10%有HCV感染背景,还有部分患者HBV和HCV重叠感染[1]

2.6.2 临床表现

PLC的症状体征随病灶位置及大小、是否伴发肝硬化及严重程度而有差异[1]。轻到中度的上腹痛、早饱感、可触及的上腹部包块或体重下降等,提示病灶较大[1]。梗阻性黄疸少见,或由于肿瘤侵犯胆道系统或胆道出血引起[1]。腹水则可能因潜在的肝硬化、腹膜疾病或门脉高压引起[1]。还可能由于转移性疾病出现骨痛、腹泻、咳嗽、胸痛及劳累性呼吸困难[1]。肿瘤破裂引发腹腔出血是一种严重并发症,通常发生于乙肝病毒感染但无肝硬化的患者,表现为突然发生的剧烈腹痛,伴腹胀、急性血容量不足及低血压[1]。发热则可能与病灶中心肿瘤坏死有关[1]

2.6.3 实验室检查

甲胎蛋白是目前常用且简单实用的检查指标[1]。我国60%以上的肝癌患者血清AFP>20ng/ml[1]。但并非所有肝癌都分泌AFP,约20%的患者血清AFP未见异常[1]。与病毒性肝炎相关的患者AFP升高的可能性大,与酒精相关的患者血清AFP升高的可能性则较小[1]。另外,妊娠、没有肝癌的慢性乙型和丙型肝炎患者及生殖腺起源肿瘤(如睾丸癌、卵巢癌等)和极少数胃、胰、胆管、结直肠癌也可升高,但绝对值通常不如肝细胞癌高[1]

⑴AFP:AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白,当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现,入AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高,在一部份肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌结肠癌胰腺癌转移性肝癌亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果,必须联系临床才有诊断意义。

目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测血清AFP含量,正常人血清中可没理微量,小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70~90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关,但个体差异较大,一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。国外公认标准往往偏高,易于漏诊。我国重视中等和低浓度AFP增高的动态观察。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访,有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性活性肝病基础上故须加以鉴别。慢性肝炎,肝炎后硬化有19.9%~44.6%患者AFP增高,浓度多在25~200μg/L之间,良性肝病活动常先有丙转氨酶明显升高,AFP呈相随或同步关系,先高后低,一般在1~2月内随病情好转,转氨酶下降,AFP随之下降呈“一过性”。有时良好肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化,但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。

AFP存在有一定的假阳性率及假阴性[1]。因此,对于AFP异常升高的患者,尚需结合流行病学及临床影像相关检查进一步确定诊断;对于常年患有慢性肝病的患者,血清AFP正常并不能排除肝癌,应结合临床表现决定是否做进一步检查[1]

⑵其他肝癌标志物的检测:近年来现血清AFP阴性的PLC有增多趋势,因此,开发更新、更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题,寻找癌胚特性的同工酶及异质体;寻找特异亚组成成份为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有:

①r-GT同工酶(GGTⅡ):应用聚丙烯酰胺梯度电泳分离法可显示同工酶12条带。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´带是PLC的特异条带,阳性率为79.7%,AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。

②甲胎蛋白异质体(Fuc AFP):目前以扁豆凝集素(LCA)亲和交叉免疫自显影法测定AFP异质体诊断价值为高。有二种异质体即LCA非结合型(AFP-N-L)和结合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0~100%),<75%为肝癌诊断标准,阳性率86.0%,随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.30±7.66%,假阳性率为1.6%。

③异常凝血酶原:肝脏合成凝血酶原无活性前体,经维生素K,r羧化为活性形式。肝癌时,肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍,羟化酶活力下降,导致谷氨酸羧化不全,从而形成异常凝血酶原。最近人们发现肝癌细胞自由具有合成和释放异常凝血酶原的功能。国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg/L,为标准,肝癌阳性率为69.4%,AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68.3%和65.5%,小肝癌符合率为62.2%,多数资料表明异常凝血酶原对PLC有较高的特异性性,各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低,可能成为有价值的肝癌标志物。

④血清岩藻糖苷酶(AFu):AFu属溶酶体酸性水解酶类,主要生理功能是参与岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110Kat/L应考虑PLC,国内报道AFu诊断PLC的阳性率为81.2%,对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%,继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性,但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。

⑤M2丙酮酸激酶(M2-PyK):丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的关键酶,有L,R,M1M2(k)型4种同工酶,胎肝及肝癌组织中主要是M2(K)可视为一种癌胚蛋白,ELIS夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。正常值为575.8±259.5ng/L肝癌者较正常高5倍,在小肝癌阶段即明显增高,分化愈差M2-PyK值得高愈明显。阳性率5.2%,消化道肿瘤亦可升高,而肝炎、良性肝肿瘤不高。

⑥同工铁蛋白(AIF):同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多,释放速度加快故对肝癌诊断有一定意义。正常人为16~210μg/L300μg/L为诊断界值,肝癌患者72.1%超过此值,假阳性为10.3%,AFP阴性或低浓度AFP肝癌阳性率66.6%,<5cm的小肝癌阳性率62.5%。

α-抗胰蛋白酶(AAT):人肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能,当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高,用免疫过氧化酶技术显示肝癌时高于4000ng/L者占74.9%,良性肝病为3~10.9%,AFP阴性肝癌阳性率22.7%。

醛缩酶同工酶A(ALD-A):肝癌时ALD-A出现并增高>800ng/ml时有助诊断,AFP阴性肝癌阳性率为73.6%。

综述上述肝癌标志物对PLC尤其是AFP阴性病例的诊断有辅助意义,但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。根据实践经验联合检测优于单检测,血清AFP检测联合1~2茂肝癌标志物即可明显提高PLC的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学组织学资料综合判断,才能得出准确结论。

2.6.4 影像学检查

现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大帮助,为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据[1]

2.6.4.1 超声

超声属非侵入性检查,可显示肝癌的大小、形态、部位,诊断符合率可达90%以上[1]。超声造影技术的发展,大大提高了超声检查对肝脏肿瘤的诊断价值[1]

实时超声显像(us):超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织影响小两大特点以及费用低廉而广泛用于临床,随小肝癌逐渐增大超声显像显示内部回声由低回声高回声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型;2~3cm者显示低回声与周围回声频率相同;3~5cm者多为周围低回声;而5cm以上者多为高回声或混合回声。随肿瘤增大除上述多型性和多变性特点外,肝细胞癌尚具以下特征:①声晕  (Halo)具有清晰的肿瘤包膜,结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”,系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。②结节中结节:在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节,提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像在作肝癌定位外,并可显示门脉主干及其分枝内有否癌栓形成,了解肿块与大血管的解剖关系,有否癌肿播散及腹腔内淋巴结转移,对术前确定治疗方案,估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。

近年来,彩色多普勒血流成像已广泛用于临床,除显示占位病变外尚可显示测量进出肿瘤的血流,以鉴别占位病灶的血供情况,推测肿瘤性质。超声导引穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。采用高分辩率的术中超声显像可精确定位以提高手术切除率。

2.6.4.2 CT

CT是肝癌诊断的重要手段[1]。腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度及肿瘤与肝内重要结构的关系[1]。对于肝癌的明确诊断及与其他肝脏占位的鉴别诊断均有重要意义[1]。同时可确定肝癌的分期,对于指导治疗及判断预后有重要意义[1]。CT的精确度高于超声,可提高诊断的准确性[1]

在各种影像检查中,CT最能反映肝脏病理形态表现,如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性,从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性,CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。肝癌的CT表现,平扫表现:病灶一般为低密度,低于周围肝实质密度,部分病灶周围有一层更低密度的环影(晕圈征)。结节型边缘较清楚,巨块型和混合型边缘多模糊和部分清楚。增强表现:静脉注射碘造影剂后病灶和肝组织密度得到不到程度的提高,谓之增强。包括:①动态增强扫描;采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描,早期(肝动脉期)病灶呈高密度增强,高于周围正常肝组织时间10~30秒,随后病灶密度迅速下降,接近正常肝组织为等密度,此期易遗漏;病灶密度继续下降肝组织呈低密度灶,此期可持续数分钟,动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于1cm或1~2cm的卫星灶,亦有腲于小病灶的发现。②非动态扫描:普通扫描每次至少15秒以上,故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度,极大部分病灶落在低密度期,因此病灶较平扫时明显降低。门脉系统及其他系统受侵犯的表现:PLC门静脉系统癌栓形成率高,增强较长显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大,表现条状充盈缺损致门脉主干或分支血管不规则或不显影像。少数病人有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张,偶见腹膜后淋巴结肿大,腹水等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常,比X线胸处敏感。

近年来新的CT机器不断更新,CT检查技术的不断改进,尤其是血管造影与CT结合技术如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA(CT-Angiography)、於肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描(CTAP),以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2~3周行CT平扫的Lipiodol-ct,(Lp-CT)等方法,对小肝癌特别是1cm以的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规,可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。

2.6.4.3 MRI

MRI能够提高小肝癌检出率,同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助,可以作为CT检查的重要补充[1]

肝癌时T1和T2驰豫时间延长,半数以上病例T1加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度,而在T1加权图上均显示高信号强度。PLCMRI的特性表现:①肿瘤的脂肪变性,T1驰豫时间短,T1加权图产生等或高信号,T2加权图示不均匀的高信号强度,病灶边缘不清楚,而肝癌伴纤维化者T1驰豫时间长则产生低信号强度。②肿瘤包膜存在,T1加权图表现为肿瘤周围呈低信号强度环,T2加权图显示包膜不满意。③肿瘤侵犯血管,MRI优点是不用注射造影剂即可显示门静脉肝静脉分枝、血管的受压推移,癌栓时T1加权图为中等信号强度,T2加权图呈高信号强度。④子结节在T2加权图为较正常肝实质高的信号强度。

2.6.4.4 PET-CT

PET-CT可了解整体状况和评估肿瘤转移情况,更能全面地判断肿瘤的分期及预后,但价格昂贵,一般不作为首选检查[1]

2.6.4.5 PLC血管造造影

损伤性方法如超声、CT、MRI已能发现很多小肝癌。但血管造影在肝癌的诊断中仍占一定地位,对 2观以下的小肝癌造影术往往能更精确迅速地作出诊断。目前国内外仍沿用Seleinger经皮穿刺激股动脉插管法行肝血管造影,以扭曲型导管超选择成功率最高,为诊断肝癌,了解肝动脉走向和解剖关系,导管插入肝总动脉或肝固有动脉即可达到目的,如疑血管变异可加选择性肠系膜上动脉造影。如目的在于栓塞治疗,导管应尽可能深入超选择达接近肿瘤的供血动脉,减少对非肿瘤区血供影响。肝癌的血管造影表现有:①肿瘤血管和肿瘤染色,是小肝癌的特征性表现,动脉期显示肿瘤血管增生紊乱,毛细血管期示肿瘤染色,小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。治疗后肿瘤血管减少或消失和肿瘤染色变化是判断治疗反应的重要指标。②较大肿瘤可显示以下恶性特征如动脉位置拉直、扭曲和移位;肿瘤湖,动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟;肿瘤包绕动脉征,肿瘤生长浸润使被包绕的动脉受压不规则或例僵直;动静脉瘘,即动脉期显示门静脉影;门静脉癌栓形成,静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“绒纹征”提示门静脉已受肿瘤侵犯,有动静脉瘘同时存在时此征可见于动脉期。血管造影对肝癌检测力取决于病灶新生血管多少,多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。

数字减影血管造影(DSA)肝动脉造影

数字减影血管造影(DSA)肝动脉造影属侵入性检查,可较明确地显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况,明确诊断后还可通过注射碘油来堵塞肿瘤的供养血管达到治疗目的[1]。但肝动脉造影属于有创检查,其他检查未能确诊和准确评估病情时,才考虑采用[1]

近年来发展有数字减影血管造影(DSA),即利用电子计算机把图像的视频信号转换成数字信号,再将相减后的数据信号放大转移成视频信号,重建模拟图像输出,显示背景清晰,对比度增强的造影图像。肝血管造影检查意义不仅在诊断,鉴别诊断,在术前或治疗前要用于估计病变范围,特别是了解肝内播散的子结节情况;血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润可提供正确客观的信息。对送煤手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。血管造影检查不列入常规检查项目,仅在上述非创伤性检查不能满意时方考虑应用。此外血管造影不仅起诊断作用,有些不宜手术的患者可在造影时立即进行化疗栓塞或导入抗癌药物或其他生物免疫制剂等。

2.6.4.6 放射性核素显像

肝胆放射性核素显像是采用γ照像或单光子发射计算机断层仪(SPECT)近年来为提高显像效果致力於,寻找特异性高、亲和力强的放射性药物,如放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显象诊断已始用于临床,可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)为一理想肝胆显像剂,肝胆通过时间短,肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间,在延迟显像(2~5小时)时肝癌和肝腺瘤组织中的99mTc-PMT仍滞留,而周围肝实质细胞中已排空,使癌或腺瘤内的放射性远高于正常肝组织而出现“热区”。故临床应用于肝癌的定性定位诊断;如用于AFP阴性肝癌的定性诊断;鉴别原发性和继发性肝癌;肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。由于肝细胞癌阳性率仅60%左右,且受仪器分辩力影响,2cm以内的病变尚难显示,故临床应用尚不够理想。

2.6.5 组织病理学诊断(肝穿刺病理)

组织病理学诊断(肝穿刺病理)有确定诊断的意义,目前多在CT或 B超引导下完成[1]。近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查,是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但近边缘的肝癌易引起肝癌破裂,此外,并有针道转移的危险。

1.肝组织学检查证实为PLC者。

2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

2.6.6 临床诊断

1.如无其他肝癌证据,AFP对流法阳性或放免法AFP>400ng/ml,持续四周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2.影像学检查有明确肝内实质性占位病变,能排除肝血管瘤和转移性肝癌,并具有下列条件之一者:

①AFP>20ng/ml。②典型的PLC影像学表现。②无黄疸而AKP或r-GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水,或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。

2.6.7 定性诊断

PLC的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。

1.症状、体征同前。

2.辅助检查。

①甲胎蛋白(AFP)实验:对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周,并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。

②其他标志检查:碱性磷酸酶(A1(P)约有20%的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70%肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5-NPDase-v),约有80%的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。α-抗胰蛋白酶(α-AT)约90%的肝癌病人增高。铁蛋白酶,905肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70%增高。异常凝血酶原>300mg/ml。

③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查,肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有PLC的肝病基础。

④各种影像检查,提示肝内占位性病变。⑤腹腔镜和肝穿刺检查:腹腔镜可直接显示肝表面情况;肝穿刺活检。

⑧其他检查:淋巴结活检、腹水找癌细胞等。

2.6.8 定位诊断

1.B超检查,获得肝脏及邻近脏器切面影图,可发现2—3cm以下的微小肝癌。

2.放射性核素肝脏显像,病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。

3.CT及MRI:有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性,CT不易发现;区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1~2cm的病灶。MRI具有叮的优点,能更清楚的显示肝癌的转移性病灶,可作不同方位的层面扫描。

4.选择性肝动脉造影及数字减影造影,选择性肝动脉造影(DSA),是一种灵敏的检查方法,可显示直径在lcm以内的肝癌。

综上所述,若AFP明显升高,加上典型超导图像可初步诊断PLC;对AFP阴性或低浓度者应适当选择AFP以外的肝癌标志物,影象诊断亦有定性、定位诊断价值,CT检查造影剂增强或动态增强扫描,有助于肝癌诊断。磁共振的特征性表现可助肝癌的诊断和鉴别诊断,放射免疫显象诊断有较高特异性。微小肝癌的诊断和与某些小的良性病变的鉴别尚有待深入研究。

2.7 需要与PLC鉴别的疾病

PLC有时须与下列疾病相鉴别。

2.7.1 继发性肝癌

继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富,其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料,继发性肝癌为PLC的1.2倍,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节,临床以原发癌表现为主,少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外,血清AFP多呈阴性。

2.7.2 肝硬化、肝炎

PLC常发生在肝硬化基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显着,血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高,但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显着升高,而肝癌则血清AFP持续上升,往往超过500ng/ml,此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。

2.7.3 肝脓肿

肝脓肿临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显,反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺,有助于确诊。

2.7.4 其他肝脏良性肿瘤或病变

血管瘤肝囊肿肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与PLC相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难,定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。

2.8 PLC的治疗方案

肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断[1]。早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。常见的治疗方法有外科手术切除及局部治疗(如经导管肝动脉化疗栓塞治疗、局部消融治疗和外科减瘤术)等[1]。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。全身化疗临床不常应用[1]。近年有分子靶向药物治疗PLC[1]

2.8.1 手术治疗

外科治疗仍是目前公认的肝癌唯一可能根治的手段,可以显著延长患者的生存期,多模式的综合治疗和多学科团队联合诊疗能明显改善患者的预后[1]

早期切除是提高生存率的关键,肿瘤越小,五年生存率越高。手术适应证为:①诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者;②无明显黄疸、腹水或远处转移者;③肝功能代偿尚好,凝血酶时间不低于50%者;④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%;中度肝硬化者不超过50%,或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化,公认以局部切除代替规则性肝叶切除无期效果相同,而术后肝功能紊乱减轻,手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。

由于根治切除术后随访密切,故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌,乃以再手术为首选,第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法,国外报道较多,但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实,术后长期免疫抑制剂的应用,病人常死于复发。对发展中国家而方,由于供体来源及费问题近年仍难以推广。

2.8.2 姑息性外科治疗

适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区,或合并肝硬化限制而无法切除者,方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗微波治疗,术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等,有时可使肿瘤缩小,血清AFP下降,为二步切除提供机会。

2.8.3 多模式的综合治疗

多模式的综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法,有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种,一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础,加外放射治疗为叁联,如合并免疫治疗四联。以叁联以上效果最佳。经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%,因肿瘤明显缩小,获二步切除,二步切除率达38.1%。上海医科大学肝癌研究所亦曾研究超分割放疗及导向治疗,超分割外放射和肝动脉插管化疗联合治疗的方法是:第一周肝动脉导管内化疗顺氯氨铂(CDDP)每日20mg,连续3天。第二周肝肿瘤区局部外放射上、下午各2.5Gy(250rads),连续3天;二周为一疗程,如此隔周交替可重复3~4个疗程。导向治疗,以131I-抗肝癌铁蛋白抗体或抗肝癌单克隆抗体或131I-lipiodol肝动脉导管内注射,每隔1~2月一次,治疗间期动脉内化CDDP 20mg每日一次,连续3~5天。若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素香菇多糖、白介素-2等则更佳。

2.8.4 肝动脉栓塞化疗(TAE)

经导管肝动脉化疗栓塞(transeatheter arterial  chemoembolization,TACE) TACE包括肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)和肝动脉灌注化疗(hepatic  arterial infution,HAI),主要适用于以肝右叶为主或多发病灶或术后复发而无法再手术切除的肝癌[1]。该手段方法简便,疗效确切,半数以上患者经治疗后肿瘤缩小,部分病例甚至可能重新获得手术切除的机会而被“二步切除”[1]

肝动脉栓塞化疗(TAE)是80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法,对肝癌有很好疗效,甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油(lipiodol)混合化疗法药或131I或125I-lipiodol、或90钇微球栓塞肿瘤远端血供,再用明胶海棉栓塞肿瘤近端肝动脉,使之难以建立侧支循环,致使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用CDDP80~,加100mg5Fu 1000mg丝裂霉素10mg〔或阿霉素(ADM)40~60mg〕,先行动脉内灌注,再混合丝裂霉素(MMC)10mg于超声乳化的Lipiodol内行远端肝动脉栓塞。肝动脉栓塞化疗应反复多次治疗,效果较好。根据我院放射科资料,345例不能手术切除的较大肝癌,单纯肝动脉灌注化疗一年生存率仅为11.1%,合并肝动脉栓塞治疗一年生存率提高到65.2%,随访生存最长52月,30例肿瘤缩小获手术切除机会。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌,门脉主干癌栓阻塞者亦不相宜。

目前常用单药方案为多柔比星(ADM),具体用药方法为[1]

药物

用药剂量

用药方法

多柔比星(ADM)

50mg/m2

IA

超液化碘油

10~15ml

IA

目前一些新药对于PLC的治疗也发挥了一定作用,例如:吉西他滨、α-干扰素等,但疗效并不理想,效率低,生存时间改善不明显[1]表柔比星(EPI)可代替多柔比星(ADM)应用于TACE当中,与10-羟基喜树碱(HCPT)、氟尿嘧啶(5-Fu)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等联合应用,以增强疗效[1]。常见的TACE联合方案有EPI/ADM+HCPT+5-Fu,EPI/ADM+DDP+5- Fu,EPI/ADM+MMC+5-Fu等[1]

2.8.5 抗病毒治疗

乙肝病毒感染是我国原发性肝癌的主要病因,高病毒载量是 原发性肝癌发生、发展及预后的重要影响因素[1]。各种抗肿瘤的治疗手段均有激活乙肝病毒的潜在可能性,影响抗肿瘤治疗的实施和效果,故抗病毒治疗是乙肝相关性肝癌的最基本的病因治疗[1]。目前应用于慢性乙型肝炎病毒性肝癌的抗病毒治疗的药物主要有核酸类似物NA)与聚乙二醇干扰素(PEG-INF-α)两类[1]。 NA通过抑制病毒而发挥作用,但易发生耐药;PEG-INF-α具有抗病毒与免疫调节的双重作用机制[1]。原发性肝癌患者如检查发现HBV复制活跃,必须及时地积极地抗病毒治疗[1]

2.8.6 无水酒精瘤内注射

超声导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水酒精治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm,结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。≥5cm效果差。

2.8.7 放射治疗

由于放射源、放射设备和技术的进步,各种影像学检查的准确定位使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高,疗效亦有所改善。放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌,通常如能耐受较大剂量,其疗效也较好,外放射治疗经历全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体放射总量超过近有用质子作肝癌放射治疗者。有报道放射总量超过40Gy(4000rads容气量)合并理气健脾中药使一年生存率达72.7%,五年生存率达10%,与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用,化疗亦可辅助放疗起增敏作用。肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油、或同位素标记的单克隆抗体等可起内放射治疗作用。

2.8.8 靶向治疗

应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体,标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗,是有希望的疗法之一。临床已采用的抗体有抗人肝癌蛋白抗体、抗人肝癌单克隆抗体、抗甲胎蛋白单克隆抗体等。“弹头”除131I125I外已试用90Y,此外毒蛋白和化疗药物与抗体的交联人源单抗或基因工程抗体等正在研究中。

肝癌复杂的分子发病机制提示其可能存在着多个潜在的治疗靶点[1]。近年一些分子靶向新药在治疗肝癌的研究和临床应用方面已经取得了一定的进展,例如表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂,抗肿瘤血管生成制剂(贝伐珠单抗,bevacizumab)及多激酶抑制剂(索拉非尼,sorafenib)[1]。其中索拉非尼通过国内外的临床试验结果表明,其可延长患者生存时间达2~3个月,延缓疾病发展时间为73%,但该药物价格较为昂贵,同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重的不良反应[1]

2.8.9 化疗

对肝癌较为有效的药物以CDD[P为首选,常用的还有5Fu、阿霉素(ADM)及其衍生物、丝裂霉素、VP16和氨甲喋呤等。一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和(或)栓塞,以及配合内、外放射治疗应用较多,效果较明显。对某些中晚期肝癌无手术指征,且门静脉主干癌栓阻塞不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者可采用联合或序贯化疗,常用联合方案为顺氯氨铂20mg+5Fu750mg~100mg静脉滴注共5天,每月一次,3~4次为一疗程。阿霉素40~60mg第一天,继以5Fu500mg~750mg静脉滴注连续5天,每月一次连续3~4次为一疗程,上述方案效果评价不一。

2.8.10 生物治疗

生物治疗不仅起配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制,消灭残余肿瘤细胞的作用。近年来,由于基因重组技术的发展,使获得大量免疫活性因子细胞因子成为可能。应用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子(BRM)对肿瘤生物治疗已引起医学界普遍关注,已被认为是第四种抗肿瘤治疗,目前临床已普遍应用α和γ干扰素(IFN)进行治疗,天然和重组IL-2,TNF业已问世,此外,淋巴因子激活的杀伤细胞-LAK细胞肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等已开始试用。所用各种生物治疗剂的疗效仍有待更多的实践和总结。基因治疗为肝癌的生物治疗提供了新的前景。

2.8.11 中草药

中草药扶正抗癌适用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者,可起改善机体全身状况,延长生命的作用,亦可配合手术、放疗和化疗以减少不良反应,提高疗效。

综上所述,早期肝癌宜迟早手术切除,不能切除者首选肝动脉栓塞化疗。无水酒精瘤内注射适用于肝功能欠佳不宜手术的小肝癌,有可能起根治效果;中期大肝癌宜采用肝动脉插管结扎为主的多模式治疗或肝动脉栓塞化疗以处杀伤肿瘤细胞减少肿瘤负荷,待肿瘤缩小后争取二步或序贯手术切除。晚期肝癌以中草药为主的中西综合治疗可望改善症状延长生存期。导向治疗已取得初步成功,基因治疗已前景在望。

2.8.12 并发症的治疗

并发症须积极处理,如食管或胃底豁脉岛张板裂出血、腹水、肝功能衰竭、肝性昏迷、癌结节破裂等,均应予以内外科综合治疗。

2.9 肝癌患者的护理

1.避免用手重压肝脏,防止肝脏破裂而引起肝脏大量出血。

2.适量食入蛋白质,过多食入会诱发肝昏迷

3.肝癌后期要勤翻动病人,防止褥疮产生,诱发感染。

4.尽量勿过早、过量使用止痛剂,以防加重肝脏损伤。

5.保持病人心态平静,力争做到勿急、勿躁、勿怒。

6.晚期肝癌禁食粗纤维食物,如芹菜等,防止刺破曲张的食管静脉而引起吐血呕血

2.10 PLC的预防

积极防治毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅起防治肝炎效果,对肝癌预防必将起一定作用。预防粮食霉变、改进饮水水质亦是预防肝癌的重要措施。

在肝癌的预防尚未完善之际,肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤不上被称之为“二级预防”。我国自70年代应用甲胎蛋白进行肝癌普查以来,PLC的诊断进入了亚临床水平,早期肝癌比例不断增高,五年生存率亦明显提高。80年代以来对高危人群(肝炎史、HBsAg阳性、40岁以上)普查的检出率约501/10万,是自然人群普查检出率的34.4倍,其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白检测方法每年1~2次佐以超声显像是发现早期肝癌的基本方法。二者联合检出率可达97.9%,不仅可弥AFP阴性患者漏检的不足,对低浓度AFP肝癌的及时确衣亦有重要价值。对肝癌普查存在着“耗费与效益”的矛盾,亦有人认为普查的早期发现实质上是诊断治疗上的“领先时间”(leading time)。但在目前肝癌病因预防尚未取得成效之前,普查所赢得的“领先时间”对于检出的患者的长期生存的病例日益增多有重要价值。必须强调的是对早期发现的小肝癌应尽可能积极地采取手术切除的办法以期达到根治目的。小肝癌根治切除后五年生存率达70%左右,而非手术治疗多在二年内死亡。上海医科大学中山医院资料至今根治除后生存5年以上212例,其中绝大多数是普查发现的早期肝癌,故普查不仅提高早期诊断早期治疗的水平,也带动了早期肝癌发生发展的基础医学研究。肝癌近年来治疗有长足的进步。上海医科大学肝癌研究所报道亚临床肝癌根治切除后5年生存率高达72.9%,直径<2cm的肝癌手术切除后5年生存率高达86.4%。本病治疗效果的关键在于早期诊断。以“改水、防霉、防肝炎”为主要预防措施。

1.乙肝疫苗相当于肝癌疫苗:乙型肝炎疫苗的研制成功和用于临床,却部分地起到了代替肝癌疫苗的作用,这是因为肝癌的发生与乙肝的关系太密切了。乙型肝炎病毒与肝癌的相关性高达80%,乙肝病毒仅次于烟草,是人类已知的第二种致癌因素。可见广泛乙肝疫苗接种,也同样是预防肝癌的重要措施。

2.控制丙型肝炎:流行病学调查显示,丙型肝炎病毒可能是发达国家肝癌的主要病因。严格控制输血源,尽量减少输血或应用血制品是减少丙型肝炎、控制肝癌发生的另一有效措施。

3.防止食物霉变:已知黄曲霉素是超剧毒物质,其致癌作用比亚硝胺类大75倍。它可诱发所有的动物发生肝癌,尽管诱发人类肝癌的问题尚无定论,学者们仍认为它是肝癌发生的启动因素之一,所以,要保管好各种食物不发生霉变,疑有霉变食品,即不再摄入。

4.其他:饮水污染、药物中毒、吸烟、亚硝胺、微量元素缺乏以及遗传等,都有协同致癌作用,所以采取保护措施、讲究卫生、改善营养、增强免疫功能,杜绝滥用药物和摒弃不良习惯等综合措施,会有效地防止肝癌的发生。

2.11 PLC的疗效评价标准

PLC的疗效评价标准有以下三种。

1.以肿瘤的体积的变化作为衡量疗效的标准其规定如下。

(1)完全缓解:可见肿瘤消失并持续一月以上。

(2)部分缓解:肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小50%以上并持续一月以上。

(3)稳定:肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小不足50%,增大不超过25%并持续一个月以上。

(4)恶化:肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积增大不超过25%。

2.以甲胎蛋白的含量变化作为衡量疗效的标准。术后AFP降至正常为手术属根治的依据。

3.以治疗后生存期为衡量疗效的标准。治疗后病人生存期的长短反映了治疗的最终效果,所以是最有价值的疗效标准。

2.12 PLC的预后

肿瘤大小,治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素,根据我们的材料获根治性切除者五年生存率达53.0%,其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者,姑息性切除仅12.5%,药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小,包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤分化好,远处转移少,机体免疫状态较好,这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施,根治机会少,易有远处转移预后较差。

3 中医·PLC

肝癌(liver cancer[2][3])是指发生于肝脏的癌病[3][4]

3.1 古人论述

中医无肝癌这一病名。根据肝癌具有右上腹肿块这上症状,部分医家认为《内经》记载的“月巴气”,“在右胁下,若覆杯”,如“伏梁”,“在心下,上下行,时唾血”;《难经》所说的“息贲”,“在右胁下覆大如杯”;《诸病源候论》所说的“肝积”等病症中可能包含了本病。

3.2 中医治疗PLC近现代研究

现代中医治疗本病最早的个案报道始于5O年代末。由于本病涉及面广,危害性大,很早就受到重视70年代,上海市肝癌协作组对全国11个地区21个医疗单位的原发肝癌3254例进行了临床分析,并对各种治疗作了全面评价。其中以中药为主进行治疗的占28.7%,加上中药与化疗合并治疗者共达66.5%,并且对全部Ⅱ期病人作了分析,发现中医药治疗的近期疗效优于化疗。化疗合并中药应用,亦能提高疗效。在肝硬化型病人中,中医药治法在其他各法中较为突出。进人80年代,中医药治疗本病的工作有了迅速发展。其间共发表了论文200余篇,其中个案报道近60篇。中西医结合治疗本病的报道10余篇,治疗病例达千余例;单纯中医药治疗论文130余篇,治疗病例达4000余例。曾将中医药治疗与化疗作对照,无论在副作用、生存质量、生存率等方面均以中医药治法为优。因此,对于失去手术机会的病人用中医药治疗显得更为重要。在农村,限于经济能力、技术力量、医疗设备等条件,中医药更成为主要治疗手段。在扩大临床观察的同时,一些医者用传统的中医理论对本病症治作了不少探讨,并在用中医药预防肝癌方面也进行了探索。在诊断方面,不少医者研究了传统中医诊断方法,如舌诊脉诊耳穴在肝癌诊断中的意义,还运用中医学原理探讨了肝癌病人的死亡节律,研究了中医辨证分型与客观指标之间的关系。在实验研究方面,通过对多种中药及方剂在动物实验中的治癌作用,从各个角度揭示了中医方药的治疗机理。所有这些工作,对促进用中医药治愈PLC起了良好的作用。为了加强这方面的工作,卫生部药政司于1990年公布了“新药(中药)治疗PLC临床研究指导原则,对诊断标准、辨证分型、临床分期、疗效标准作了规定。这个原则,对中医治疗肝癌和研究工作,起了很好的指导作用。

3.3 PLC的中医病因病机

建国以来,各地对PLC的病因病机进行了广泛的讨论,归纳起来有如下几个方面:

3.3.1 气滞血瘀

七情所伤肝气郁结,或感受外邪,阻滞气机,致气滞不畅,日久导致血行不畅,进而形成血瘀瘀血内积于肝,成为肝之积症。

3.3.2 湿热蕴毒

饮食不节,损伤脾胃;或七情所伤,肝郁气滞,横逆犯脾,脾虚生湿;或外感湿热之邪,湿停郁而化热,湿热蕴毒,停滞于肝脏,而成肝之积症。

3.3.3 肝肾阴虚

肝病日久,肝郁化火伤阴;或湿热内蕴,灼伤阴津,致肝阴亏虚,久而伤及肾阴,遂成肝肾阴虚脏腑失和,气血运行不畅,痰浊内生,积聚于肝脏,而成肝积。

3.3.4 脾虚湿困

素体脾虚,或久病损伤脾气,脾虚则生湿,湿困于脾,运化失司,气血津液运行不畅,停滞于肝,而成肝积之症。

此外,尚有肝气郁结,肝郁脾虚肝胆湿热,肝胃阴虚等病因病机。

3.4 疗效标准

治后生存期(治后生存率),是作为疗效评定的主要标准。所谓治后生存期,是指从治疗日开始,至死亡或末次诊治日期为止。

癌灶客观疗效评定标准:

治愈:B超或CT随访中,癌灶消失,并持续1年以上。

显效:B超或CT随访中,癌灶缩小在50%以上,并持续3个月以上。

有效:Ⅰ级:B超或CT随访中,癌灶缩小10%以上、50%以下,并持续6个月以上。Ⅱ级:B超或CT随访中,癌灶稳定或缩小10%以下,并持续6个月及6个月以上。

无效:癌灶扩大,生存期中,Ⅰ期不满2年,Ⅱ期不满1年,Ⅲ期不满2个月。

3.5 PLC的中医辨证治疗

1.气滞血瘀

2.湿热蕴毒

3.肝肾阴虚

4.脾虚湿因

目前,各地分型尚不统一,以上四型较多,此外还有肝郁脾虚,肝胃阴虚等症型。病人在临床上的表现,多为两个或更多型的综合。

3.5.1 气滞血瘀

肝癌·气滞血瘀证(liver cancer with syndrome of qi stagnation and blood stasis[3])是指肝气郁结,气滞血瘀,以胁下痞块巨大,胁痛引背,拒按,入夜更甚,脘腹胀满,食欲不振,大便溏结不调,倦怠乏力,舌紫暗有瘀点、瘀斑,脉沉细或弦涩等为常见症的肝癌证候[5]

3.5.1.1 症状

胁痛如锥刺,痛牵腰背,固定不移,入夜痛剧,纳差,恶心,脘腹胀闷,胁下痞硬呃逆嗳气,或伴腹水,大便不实,乏力。舌苔淡白,质紫暗,舌边尤甚,呈紫斑状,脉弦涩。

3.5.1.2 方药治疗

治法:活血化瘀行气消积。

处方柴胡黄芩白芍郁金桃仁、?虫、白术大黄、由叁七(先煎)各10克,莪术15克,半枝莲鳖甲(先煎)各3O克。

加减:有尿赤便秘等热象加七叶一枝花白花蛇舌草龙葵;伴苔腻、脉弦滑或濡,胸闷恶心等加制半夏茯苓、菌陈。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方血府逐瘀汤、大黄?虫丸、云南白药

3.5.2 湿热蕴毒

肝癌·湿热蕴毒证(liver cancer with syndrome of damp-heat and amassing poison[3])是指湿热蕴积成毒,以心烦易怒,身黄目黄口干口苦,食少,腹胀满,胁肋刺痛,溲赤便干,舌紫暗,苔黄腻,脉弦滑或滑数等为常见症的肝癌证候[5]

3.5.2.1 症状

两胁痞硬,刺痛不移,发热汗出,心烦易怒,口干口苦,身目黄染,恶心少食,便结溺赤。舌苔黄腻,舌质红而紫暗,脉弦数稍滑。

3.5.2.2 方药治疗

治法:解毒泻火,清利肝胆。

处方:菌陈、山栀、黄芩、苦参、郁金、莪术各9克,半枝莲、白花蛇舌草、七叶一枝花各30克。

加减:肝区隐痛头昏目干加当归、白芍、川芎;腹水加车前子泽泻腹水草

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:菌陈蒿汤、牛黄醒消丸

3.5.3 肝肾阴虚

肝癌·肝肾阴虚证(liver cancer with syndrome of yin deficiency of liver and kidney[3])是指肝肾阴虚,虚热内生,以胁肋隐痛,绵绵不休,腹满胀大,青筋暴露,兼五心烦热,低热盗汗,纳少消瘦,头晕目眩,呕血便血,大便干结,舌红,少苔,脉细数等为常见症的肝癌证候[5]

3.5.3.1 症状

胁肋隐痛,低热盛汗,棱酸腿软,头晕目眩,形体羸瘦,或腹胀如鼓,青筋暴露,五心烦热,人夜尤甚,皮肤巩膜黄染,溲赤,或呕血便血。舌红少苔,脉细数无力。

3.5.3.2 方药治疗

治法:滋养肝肾,化瘀消症。

处方:生地、鳖甲(先煎)各20克,女贞子旱莲草、白芍、丹皮山萸肉丹参各15克,西洋参(另炖)10克,半枝莲、七叶一枝花各30克。

加减:腹胀加川朴大腹皮;有出血倾向,加重西洋参,再加仙鹤草、生藕汁。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:滋水清肝饮二至丸

3.5.4 脾虚湿困

肝癌·脾虚湿困证(liver cancer with syndrome of damp retention due to spleen deficiency[3])是指脾气虚弱,水湿内停,以上腹结块,按之疼痛,腹大胀满,如囊裹水,身重纳呆神疲乏力,大便溏薄,小便短少,肢酸足肿,舌淡胖,苔白腻,脉弦滑或濡等为常见症的肝癌证候[5]

3.5.4.1 症状

消瘦乏力,纳呆腹胀,便溏肢浮,神疲体倦,少气懒言。舌淡,苔白腻,脉滑细或濡。

3.5.4.2 方药治疗

治法:健脾益气,除湿消胀。

处方:党参20克,白术、云茯苓、山楂各15克,陈皮5克,法半10克,丹参18克,苡仁徐长卿、白花蛇舌草、七叶一枝花各30克。

加减:发热伴大汗白虎汤加减;便闭腹胀用承气汤加减;肝区痛加川楝子延胡,或白芍、甘草

用法:每日1剂,水煎,分2次。

常用成方:香砂六君子汤补中益气汤四君子汤

疗效:根据上述四型进行辨证论治的报道统计有10篇,累计治疗患者1420例,存活3~6个月172例,占12.1%;存活6个月~1年142例,占10%,存活1~2年211例,占14.7%;存活2~3年104例,占7.3%;存活3~5年115例;占8%;存活5年以上43例,占3%。

另有医者统计917例,治愈186例,显效247例,有效109例。

3.5.5 肝阴虚

肝癌·肝阴虚证(liver cancer with syndrome of liver yin deficiency[3])是指肝阴不足,肝不藏血,以胁肋疼痛,五心烦热,头晕目眩,食少腹胀大,青筋暴露,甚则呕血、便血、皮下出血,舌红,少苔,脉细数等为常见症的肝癌证候[5]

3.5.6 肝气郁结

肝癌·肝气郁结证(liver cancer with syndrome of liver qi depression[3])是指肝气郁结,气机不畅,以右胁部胀痛,胸闷不舒,情志抑郁,喜叹息,纳呆食少,时有腹泻,妇女乳房胀痛,月经不调,苔白,脉弦等为常见症的肝癌证候[5]

3.6 治疗PLC的专方

3.6.1 楝邪金汤

组成:八月札15克,川楝子9克,大腹皮15克,桔皮12克,桔叶12克,枳壳9克,木香9克,佛手片6克,郁金12克,莱菔子12克。

加减:湿热内蕴加蒲公英垂盆草白花蛇苦草、由基黄、茵陈、山栀、黄芩、黄连石上柏大青叶板蓝根石见穿龙胆草;湿重用茯苓、土茯苓猪苓、泽泻、冬瓜皮子、车前子草;阴虚加生地、旱莲草、女贞子、天冬麦冬石斛沙参、白芍、龟版、鳖甲;血热白茅根、生地榆、仙鹤草、白芍、当归、丹皮、丹参、赤芍、制军;脾虚加党参、白术、黄芪、苡仁、扁豆、茯苓、皮尾参。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:共治疗22例(Ⅰ期1例,Ⅱ期14例,Ⅱ期7例),并与22例(各期例数均同中药组)化疗组对照,中药组1年生存3例,2年生存3例;化疗组1年生存1例,2年生存者无。Ⅱ期病人中位生存期中药组为6.75个月;化疗组为3个月。中药组优于化疗组。

3.6.2 肝益煎汤

组成:夏枯草15克矿海藻15克,海带15克,铁树叶15克,白花蛇舌草30克,漏芦12克,赤芍9克,桃仁9克,八月札15克,郁金12克,川楝子9克,生香附9克,木香9克,白芍12克,党参15克,白术12克,苡仁30克,茵陈15克,车前子15克,丹参15克,当归12克,炙山甲12克,炙鳖甲12克,甘草6克,叁棱12克,莪术12克,留行子9克。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:治疗Ⅱ期PLC40例,3个月生存26例,占65%,半年生存20例,占50%,1年生存13例,占32%,2年生存7例,占17%。

3.6.3 复肝方

组成:黄芪15克,党参15克,白术9克,云苓9克,柴胡9克,穿山甲9克,桃红9克,丹参9克,苏木9克,蚤休30克,牡蛎30克,鼠妇12克。

加减:气滞血瘀加地鳖虫、莪术、叁七、香附;肝郁脾虚加郁金、淮山药、陈皮、麦芽;肝胆湿热加茵陈、蒲公英、黄芩、木通阴虚内热加丹皮、地骨皮、麦冬、鳖甲。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:治疗60例中晚期PLC,临床分期,单纯型Ⅱ期32例,Ⅲ期5例;硬化型Ⅱ期16例,Ⅲ期3例。炎症型Ⅱ期1例,Ⅲ期3例;治后存活半年以上26例,1~2年12例,2年以上4例。

3.6.4 莲花片

组成:半枝莲、七叶一枝花、山慈姑蜈蚣、莪术、田七牛黄

用法:制成片剂口服,每日3次,每次6片,连服5天,停药2天,2个月为一疗程。疗程之间休息1~2周。

疗效:治疗22例,其中肝热血瘀型13例,肝盛脾虚型6例,肝肾阴虚型3例,治后全部病例均生存1年以上。治后肿瘤缩小7例,稳定6例,增大9例。

3.6.5 白术马兰汤

组成:太子参12克,珠儿参12克,炒白术12克,茯苓30克,丹皮12克,银花30克,岩柏30克,马兰根30克,牡蛎30克,夏枯草12克,炙山甲12克,炙鳖甲12克,玫瑰花9克,绿萼梅9克,天龙3条,地龙12克,八月札15克,生南星15克。

用法:每日1剂,水煎,分4次饭后服

疗效:治疗123例晚期肝癌,存活1年以上40例,生存率为32.5%。

3.6.6 理气消症汤

组成:八月札15克,金铃子9克,丹参12克,漏芦15克,白花蛇舌草30克,红藤15克,生牡蛎30克,半枝莲30克。

加减:肝气郁滞加柴胡、当归、白芍、香附、郁金、枳实、山楂、鸡内金;气滞血瘀加柴胡、当归、赤芍、莪术、叁棱、桃仁、地鳖虫、延胡索干蟾皮、郁金、石见穿、鳖甲、大黄;脾虚湿阻加党参、白术、茯苓、苡仁、陈皮、半夏、大腹皮、石打穿、龙蒌、木香、了哥王补骨脂、车前子等;肝肾阴虚加北沙参、天冬、生地、龟版、生鳖甲、郁金、赤芍、丹皮;肝胆湿热加茵陈、生山栀、岩桕、郁金、赤芍、苡仁、黄芩、金钱草、大黄。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:治疗102例,其中Ⅲ期86例,Ⅱ期16例,存活1年以上31例,占30.3%,2年以上14例,占13.7%,3年以上6例,占5.9%,5年以上5例,占4.9%,1例存活13年。Ⅱ期治后1年存活率为50%,Ⅲ期为26.7%。临床治愈2例,显效13例,有效37例,总有效率为51%。

3.6.7 菌陈车前汤

组成:茵陈、车前子(包)、海藻、海带、牡蛎、白花蛇舌草、铁树叶、延胡索各3O克,漏芦、郁金、丹参、黄芪、党参、南北沙参、石斛各15克,当归、赤白芍、夏枯草、甘草各12克,川楝子9克。

加减:黄疸加山栀、平地木田基黄;腹水加车前草、茯苓、猪芩,胸水加桑白皮葶苈子蜀羊泉、龙癸;发热加生石膏、银花、大青叶;呕血便血加仙鹤草、白芨藕节炭、地榆炭、侧柏炭、贯众炭、槐花炭神昏谵语加鲜生地、石菖蒲、牛黄清心片、醒脑净注射液等。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:治疗Ⅲ期PLC73例,治后生存1个月25例,占34.25%,2个月6例,占8.22%,6个月2例,占2.74%,1年以上1例,占1.37%,平均生存期为34.01天,中位生存数为19天。

3.6.8 枳朴六君汤

组成:党参、茯苓、丹参各30克,白术15克,陈皮、半夏、枳壳、厚朴乌蛇、土鳖各10克,蜈蚣2条,甘草6克。

加减:肿块疼痛剧烈加全蝎、粟壳,同时用蟾酥冰片各1O克,麝香3克,60%酒精浸泡48小时后外搽局部;出现腹水加牛膝、大腹皮、猪苓;便秘加大黄、桃仁。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:治疗中晚期肝癌25例,生存期5个月1例,5个月~1年10例,1年~2年7例,5年半1例,6年1例,10年1例。

3.6.9 普陀膏(外用)

组成:血竭、地龙、无名异、全蝎、蜈蚣、水红花子僵蚕木鳖子大枫子、土元、虻虫、冰片等10余种中药经过芝麻油熬炼加工制成的外用膏剂

加减:在外用上药的同时,根据患者病情,结合舌、脉、二便在下列药物中选10余味组方水煎服:黄芪、仙鹆草、龙葵、沙参、牡蛎、白花蛇舌草各30克,马鞭草、水红花子、党参、生苡仁、石见穿各20克,炙鳖甲、炙龟版、杭芍、白术、醋叁棱、醋莪术、醋香附、夏枯草、鸡内金各10克。

用法:普陀膏每帖外敷5~7天,休息3天再另换一帖膏药,用12帖为1个疗程。内服药每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:治疗70例,生存3~6个月23例,占32.5%,6个月~1年19例,占27.1%,1年以上27例,占38.6%。Ⅱ期肝癌1年生存率为44.8%,存活3年6个月1例。

3.6.10 华蟾素

组成:中华大蟾蜍阴干全皮,经提炼制成注射针剂

用法:肌注每日2次,每次4ml。大剂量组每日1次,每次20ml加10%葡萄糖500ml静脉滴注。

疗效:治疗69例,显效2例,有效34例,总有效率为52.1%。

3.6.11 甲基斑鹜胺

组成:由斑蝥中提取改造而成。

用法:口服,每日200~400mg,分3次服。

疗效:治疗72例,半年以上生存率37.5%。以本方为主作综合治疗,半年以上生存率66.9%。

3.6.12 美登木注射液

组成:从美登木中提取。

用法:每天肌注2~3次,每次2ml,10~14天为1疗程,疗程间休息3~7天。

疗效:治疗20例,显效6例,有效6例。存活3个月以上5例,半年以上5例,1年以上7例。

3.6.13 消症益肝片

组成:蟑螂提取物制成片剂。

用法:每日口服6~8片,分3次服。

疗效:治疗49例,显效1例,有效27例。半年生存率31.9%。

3.6.14 槐耳冲剂

组成:用槐耳制成冲剂

用法:每日服3次,每次1~2包。

疗效:治疗25例,显效2例,有效11例。存活3个月以上4例,1年以上2例。

3.7 老中医治疗PLC经验

钱伯文医案

陈×,男,58岁,工人。患者于1974年患黄疸性肝炎。1978年10月23日普查发现AFP放射免疫法>1OO0ng/ml,血凝法1:1000(+),对流免疫电泳(+),同位素肝扫描示肝门区放射性分布稀疏。于1978年11月21日入院治疗。体检:一般情况良好,可见蜘蛛痣,肝肋下1.5cm,剑突下3cm,质中,脾未扪及。诊断为PLC硬化型Ⅱ期。入院后肝逐渐增大至剑突下8cm,质硬,扪及结节,超声波为迟钝结节波,出波衰减,AFP升高到琼脂扩散法(+),定量>3mg%,因肝硬化明显,不宜手术治疗,采用中药治疗,症属肝气郁滞,脾失健运,拟疏肝解郁佐以健运。

处方:枳壳、白术、陈皮、八月札、佛手片、柴胡、茯苓、土茯苓、生熟苡米仁、合欢皮、生黄芪、蒲公英、皮尾参等。加减药物:大腹皮、炙鳖甲、广木香、川楝子、炒扁豆、泽泻、菌陈、墨旱莲、石上柏、生地榆等,并酌加成药人参鳖甲煎丸、斑蟊素片。

连服9个月后,肝区疼痛和腹胀基本消失,胃纳亦佳,病情稳定。复查时肝剑突下4cm,质较硬,可扪及结节。AFP扩散(?),对流(?),血凝1:100,放免1:100μg/ml,肝功能正常。服药3年后因感染肺炎而转危。

按:肝癌属“症瘕积聚”、“肝积”等范畴。钱老认为此与人体正气不足,邪气滞留有关。治疗时以促进机体恢复正气驱除病邪为原则。即使是热毒壅盛,湿浊内聚,在应用清热解毒利湿法时,也不能忽视扶正的一面。反过来如果气阴两虚,在应用益气养阴药的同时,也不能不考虑邪毒滞留,而适当选用一些祛除病邪的药物,本例即以黄芪、白术、茯苓、皮尾参益气健脾,枳壳、陈皮、八月札、佛手片舒肝解郁,理气运脾,更兼柴胡为肝经主药,这样,肝郁得疏,脾运健旺,肝积之症自然可缓。

3.8 中医治疗PLC用药规律

我们选治疗本病病例在20例以上的文章12篇,对其用药的规律作如下分析:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药  物

>300

3~6

党参、白术、牡蛎、丹参、八月札、白花蛇舌草。

4~5

夏枯草、川楝子、甘草、茯苓、郁金。

200~300

3

鳖甲、漏芦、白芍、黄芪。

100~200

3

香附、莪术。

2

柴胡、海藻、海带、铁树叶、赤芍、桃仁、苡仁、茵陈、车前子、当归、石见穿、龙葵、叁棱、山甲、北沙参、半枝莲。

1

珠儿参、丹皮、银花、岩柏、马兰根、玫瑰、绿萼梅、天龙、地龙。

>100

2~3

蜈蚣、枳壳、厚朴、半夏、蚤休、佛手、红藤。

1

干姜、黄连、川芎、山萸、枸杞子首乌桑寄生仙灵脾、蜀羊泉、田基黄、平地木、留行子、苏木、鼠妇、山慈姑、田七、牛黄、南星、玄胡、南沙参、石斛、陈皮、乌蛇、土鳖、仙鹤草、马鞭草、水红花子、龟版、鸡内金、大腹皮、桔皮、桔叶、木香、莱菔子。

共计85味中药,其中治疗200例以上,报道文献在3篇以上的有15味药,包括益气、理气、活血、软坚四大类。这反映现代中医治疗本病,基本上继承了古代关于积聚乃正虚邪实,气血留滞理论。其扶正,尤以益气为主,如党参、自术、茯苓等健脾而平和的药物,免伤肝阴。又因肝主疏泄主藏血,理气活血之品在所必须。软坚药则选用兼有清肝火,平肝阳,滋肝阴之品。此外,使用频度低于200例的药物竟有70味之多,半数以上仅由1篇文献所报道,说明药物较为分散。这反映本病的复杂性和探索本病治法的工作较为活跃。

3.9 PLC的其他疗法

3.9.1 针灸治疗

取穴百会胃区头针穴)、内关、叁阴交肝俞肾俞命门阿是穴

操作:进针得气后,轮流捻转3次即退针,另以20%~50%的胎盘注射液在足叁里、大椎、阿是穴作穴位注射,每穴2~4毫升。每日或隔日1次,15次一疗程,疗程间休息3~5天。此外,根据病情,选用四逆散五苓散茵陈蒿汤,每日1剂,水煎,分2次服,并酌用强心利尿剂、维生素能量合剂、人体白蛋白、输血等。

疗效:共治疗34例,平均生存期7.84个月,存活9个月1例,2年1例,3年1例,4年2例,其中2例占位性病变消失。

3.9.2 气功疗法

功法:①双修功(具体功法见《气功精选续篇》)。②排肝气。③甩手,每分钟甩50次,约10~20分钟。体质好转后早晚加行步功500步。

疗效:观察10例患者练功1个月后,睡眠、精神好转,胃纳增加,肝痛减轻,并顺利地耐受了放疗与化疗。

3.9.3 饮食疗法

3.9.3.1 斑番烧鸡蛋

组成:斑蝥2只,鸡蛋1只。

用法:鸡蛋打一小孔,纳人斑蝥(去头、足)棉纸封之,文火烧熟,去斑蝥,吃鸡蛋。

3.9.3.2 田七末藕汁炖鸡蛋

组成:田七2~3克,藕汁30ml,新鲜鸡蛋1只。

用法:将鸡蛋去壳,打人碗中搅拌,加人藕汁(用新鲜藕洗净,削皮,榨取藕汁)及田七粉,拌匀,可加少许冰糖

3.9.3.3 茵陈红糖饮

组成:茵陈15克,红糖60克。

用法:水煎代茶饮

4 PLC患者饮食原则

早期的病人应特别给予易消化的食物,要给低脂肪的食物,饮食中一定要注意:

1.食物中少粗纤维或无粗纤维,避免机械刺激出血的伤口。

2.食物不能过冷过热,避免刺激胃粘膜血管的变化发生出血。

3.给予富含蛋白质并容易消化的食物,可以喝富含维生素的鲜果汁鲜菜汁。

4.要少食多餐,以减少胃肠道的负担。但肺癌病人应忌腥油腻食物,禁忌辛辣和烟、酒等刺激性食物。

5.食物应包括:牛奶、鸡蛋、豆浆藕粉、果汁、瘦肉泥、肝泥等,可以适当补充维生素C和口服铁剂,使失血及时得以恢复。

宜吃食物:

(1) 宜多吃具有软坚散结、抗肝癌作用的食物,如赤豆、薏米大枣裙带菜、海蒿子、海带、毛蚶、海鳗海龟泥鳅等。

(2) 宜多吃具有护肝作用的食物:龟、甲鱼、蚶、牡蛎、桑椹子、蓟菜、香菇蘑菇刀豆蜂蜜等。

(3) 腹水宜吃赤小豆鹌鹑蛋、海带、青蟹蛤蜊黑鱼鲤鱼鲫鱼鸭肉等。

(4) 黄疸宜吃鲎、鲤鱼、鲮鱼、泥鳅、蟹、蛤蜊、田螺甘薯茭白荸荠金针菜橘饼金橘等。

(5) 出血倾向宜吃贝、橘、海龟、牡蛎、海蜇海参、乌贼、带鱼乌梅柿饼马兰头荠菜等。

(6) 肝痛宜吃金橘、橘饼、佛手、杨梅、山楂、慈姑黄瓜等。

(7) 肝昏迷倾向宜吃刀豆、薏米、牛蒡子河蚌海马等。

忌吃食物:

(1) 忌烟、酒。

(2) 忌暴饮暴食、油腻食物,忌盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物,特别是烤糊焦化了食物。

(3) 忌葱、蒜、花椒辣椒桂皮等辛辣刺激性食物。

(4) 忌霉变、腌醋食物,如霉花生、霉黄豆、咸鱼、腌菜等。

(5) 忌多骨剌、粗糙坚硬、粘滞不易消化及含粗纤维食物。

(6) 忌味重、过酸、过甜、过咸、过冷、过热以及含气过多食物。

(7) 腹水忌多盐多水食物。

(8) 凝血功能低下,特别是有出血倾向者,忌蝎子、蜈蚣以及具有活血化瘀作用的食物和中药。

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:334-337.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  4. ^ [4] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  5. ^ [5] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.

治疗PLC的中成药


治疗PLC的穴位


PLC相关药物


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    2017/7/27 0:29:50 | #0
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