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Oddi括约肌成形术

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1 拼音

Oddikuò yuē jī chéng xíng shù

2 英文参考

sphincteroplasty of oddi

3 手术名称

Oddi括约肌成形术

4 Oddi括约肌成形术的别名

奥迪括约肌成形术Oddi括约肌切开术

5 分类

普通外科/胆道手术/胆肠内引流术

6 ICD编码

51.83

7 概述

Oddi括约肌成形术用于胆肠内引流手术。 手术相关解剖见图1.11.8.3-1~1.11.8.3-5。

Oddi括约肌成形术原是胆道外科中常用的手术,用以治疗胆总管末端的良性狭窄,如合并于胆囊及胆管结石时的Oddi括约肌狭窄、壶腹部结石嵌顿、原发性狭窄性乳头炎等。Oddi括约肌狭窄常是引起“胆囊切除术后综合征”的主要原因,此外,乳头部括约肌狭窄亦常引起慢性胰腺炎及胰管阻塞。

Oddi括约肌手术包含两种术式,一是切开的长度较短(一般在1.5cm以内)的乳头部括约肌切开术,只切开乳头部括约肌,而胆总管下端括约肌仍保存,因而仍有一定的括约肌的功能,手术后肠液向胆管反流亦较轻或者没有;但由于切开的长度短,故甚易再发生狭窄使症状再发。此种术式一般称为Oddi括约肌切开术(sphincterotomy of Oddi)。

另一种手术是完全切断Oddi括约肌,包括胆总管下端括约肌,切开之后,胆总管下端便完全失去括约肌控制,实际上相当于一低位的胆总管十二指肠吻合,因而不可避免地发生十二指肠液向胆管内反流。由于手术切开括约肌之后,需将十二指肠黏膜与胆总管黏膜缝合,故此类手术称为Oddi括约肌成形术(sphincteroplasty of Oddi)。括约肌成形术要求切开长度2.0~2.5cm。

患有胆囊切除术后综合征的病人,除了有胆总管末端开口狭窄外,可能同时有胰管开口的狭窄和伴发胰管扩张、慢性胰腺炎,此时,切开乳头部和胆总管下端括约肌仍不能完全解除梗阻,需要做胰管开口切开,即切开胆管与胰管间之中隔,以解除胰管梗阻,此种即所谓胆、胰管双切开。

Oddi括约肌成形术是一种在技术上要求很高和有相当难度的手术,以往常用的方法是经十二指肠的括约肌成形术,此手术的创伤大,在有慢性胰腺炎、胰腺头部肿大和在肥胖的病人中,技术上难度很大,并发症和后遗症也是常见的,例如并发术后的出血急性胰腺炎、十二指肠瘘、十二指肠穿破腹膜感染、十二指肠狭窄等严重并发症和有一定的病死率。自从纤维十二指肠镜的应用和开展内镜外科之后,大部分的括约肌切开手术已为内镜下括约肌切开所取代。内镜括约肌切开在有经验的术者操作上比较简单,创伤小,效果也满意。然而,在复杂的情况下,如合并有乳头旁十二指肠憩室、乳头的炎症改变插管困难等,仍需要通过手术来解决。内镜下括约肌切开亦可能发生像出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔、乳头部再狭窄等并发症。

8 适应

Oddi括约肌成形术适用于:

1.Oddi括约肌狭窄胆总管扩张不很明显者。

2.乳头部嵌顿结石。

3.内镜括约肌切开有困难或切开后再狭窄者。

4.合并有乳头旁十二指肠憩室复杂情况。

5.Oddi括约肌狭窄引起的胆囊切除术后综合征。

6.病人身体情况能耐受此项手术。

9 禁忌症

1.胰腺段的胆总管下端狭窄,狭窄的范围较长,单纯括约肌切开不能解决问题。

2.新近发作的急性胰腺炎,胰腺头肿大。

3.胆总管极显著扩张,直径>2.0cm,单纯括约肌切开尚不能解决胆管的引流。

4.高龄病人或因身体情况不能耐受复杂的手术者。

5.因以往手术局部改变难以充分游离十二指肠第2段,宜改做其他胆肠吻合术。

10 术前准备

1.应有详细的以往手术和检查资料。

2.近期的胆道造影照片以显示胆总管下端狭窄的形态和范围。

3.全面了解肝、肾、心、肺功能,并加必要处理。

4.积极改善病人的全身营养状况,纠正低蛋白血症;维持水、电解质酸碱平衡

5.改善病人的凝血功能,应用维生素K11

6.治疗胆道感染,并重视胆汗的细菌学调查。合理应用抗生素

11 麻醉体位

一般病人可取持续硬膜外麻醉,亦可用全身麻醉

仰卧位

12 手术步骤

1.一般使用右肋缘下斜切口,但若以往手术为右腹直肌切口且愈合良好者,亦可经原切口进腹。

2.进腹后分离腹腔内粘连,做必要的腹腔内探查并了解胆道的病理改变和胰腺的情况。选择合适的手术方案,必要时尚可以配合术中胆道造影

3.分离肝十二指肠韧带,游离小网膜孔;分离结肠肝曲与肝右叶粘连(图1.11.8.3-6)。

4.向下推开横结肠系膜,剪开十二指肠外侧后腹膜,钝性分离,将十二指肠第2、3段向前分离,直至十二指肠和胰头能提至手术野浅部(图1.11.8.3-7),十二指肠及胰头后方暂置一盐水纱垫。

5.切开胆总管,取除胆管内结石,向上探查,确定肝内无遗留结石或主要肝管狭窄;向下探查,确定狭窄的部位和十二指肠乳头的位置。此时若胆总管尚能通过F8导尿管,则将其留在原位,以利于十二指肠切开时寻找乳头;否则,用一根Bakes探子放至胆总管下端,在十二指肠外所摸到的探头的位置即为十指肠主乳头所在。

6.根据探头所在的位置,在其下方1~2cm处置2条牵引缝线,笔者主张在该处十二指肠外侧壁上做一长约2cm的横切口,牵开牵引线敞开十二指肠腔,便可发现乳头的所在;或将Bakes探子稍加用力,在十二指肠后壁充分游离的情况下,可将十二指肠乳头突出至十二指肠切口外(图1.11.8.3-8,1.11.8.3-9)。

如果由于局部病变的关系或胰腺头肿大,未能将十二指肠乳头准确定位时,则可在十二指肠降部中段外侧做一长3~4cm的纵行切口,以便于寻找乳头。但必须注意在此种情况下手术常有较多困难。

7.在十二指肠乳头的两旁和下方,各缝以牵引线,稍加牵引,便可将乳头提至十二指肠上的切口处(图1.11.8.3-10)。

8.在乳头开口的上方约11点钟处切开,切开后,即用蚊式血管钳夹住两侧,从两钳中间切开,每次钳夹1~2mm,随即用3-0线(最好是合成单纤维线)缝合十二指肠黏膜及胆管黏膜,达2.0~2.5cm的距离,该处已达到胆总管下端的胆管壁。必须认真缝合切开的顶端(图1.11.8.3-11)。因为胆总管下端斜穿十二指肠壁的长度因人而异,故顶部有可能已切透十二指肠壁,故需细致缝合,以防发生十二指肠瘘。

9.括约肌切开后,将切开两缘的缝线牵引,便可以仔细检查切口上有无出血并妥为止血。需要检查胰管的开口。胰管开口一般位于乳头开口的内下方,常在3点钟处,并可见有胰液流出。可以用细的导管放至胰管内,检查有无阻塞或狭窄。有时胰管开口可能有变异,如高位开口或分别开口,使寻找困难。但必须确定胰管开口未被缝合堵塞(图1.11.8.3-12)。

10.分两层缝合十二指肠上切口,缝合时必须仔细对合,防止发生十二指肠腔狭窄或发生十二指肠瘘。笔者一般是用横切横缝及直切直缝的方法;但当十二指肠游离得较好,十二指肠上的纵行切开不过长时,也有采用纵切横缝的方法。手术比较复杂的病例,在缝合之前宜将胃肠减压管经幽门放至十二指肠供手术后持续减压。

11.Oddi括约肌成形术时,一般宜同时切除胆囊,并在胆总管内放置T形管引流,但不主张用长臂T形管放至十二指肠内,以防堵塞胰管。在合并有慢性胰腺炎时,也有在胰管内放一导管,经T形管腔内引出。

12.如果病人合并有胰管开口狭窄和慢性胰腺炎,手术时可将胰管与胆管间之间隔剪开,以扩大胰管开口。

13.十二指肠上之切口缝合后,可以用大网膜或横结肠系膜覆盖加强(图1.11.8.3-13),肝下区及小网膜孔处放置腹腔引流(图1.11.8.3-14)。

13 中注意要点

1.Oddi括约肌成形术是一细致而复杂的手术,有时手术的难度很大,如在肥胖的病人、胰腺头肿大和再次手术时,并且有一定的病死率和严重并发症,因而在选用此手术方式时应全面考虑。因为从一些治疗胆总管下端梗阻的远期疗效报道来看,其结果并不明显优于简单的胆总管十二指肠吻合术

2.在胆胰管汇合区手术应是很细致的手术,应尽量减少局部的创伤,因局部的创伤、炎症水肿,可使胰管开口受阻,术后急性胰腺炎是一严重并发症,局部的炎症可以引起后期的切开部再狭窄。

3.必须彻底止血,包括括约肌切开部和十二指肠壁切开处。

4.必须妥善缝合胆管壁与十二指肠壁切开的顶部,以防发生腹膜后十二指肠瘘。

14 术后处理

Oddi括约肌成形术术后做如下处理:

1.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

2.注意腹腔引流液的性质和量,有无胆汁颜色,并做胰淀粉酶检查。

3.术后24h行血清淀粉酶检查,随后,在前3d每天测血、尿淀粉酶,若淀粉酶升高,应追踪检查至正常,并警惕手术后急性胰腺炎发生。

4.若引流液淀粉酶不升高,3~5d拔除腹腔引流。

5.注意胆汁引流的性质,有无十二指肠液反流,若每日胆汁及肠液引流量过多,可暂夹闭T形引流管,一般在2~3周时拔除。

6.禁食及静脉输液,维持水、电解质平衡

7.术后应用抗生素。

15 并发症

1.早期消化道内出血。

2.十二指肠瘘及急性腹膜炎

3.急性腹膜炎。

4.急性胰腺炎。

5.腹膜后感染、脓肿

6.后期切开部再狭窄,急性胆管炎。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术胆道手术胆肠内引流术
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  • 评论总管
    2020/12/1 14:54:36 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:47 (GMT+08:00)
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