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1 英文参考

ovarian cancer[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

2 概述

OC(ovarian cancer)是女性生殖系统常见的肿瘤之一,发病率仅次于子宫颈癌子宫体癌而列居第三位[1]。死亡率占各类妇科肿瘤的首位,对妇女生命造成严重威胁[1]。由于卵巢胚胎发育组织解剖内分泌功能较复杂,它所患的肿瘤可能是良性或恶性[1]。因OC临床早期无症状,鉴别其组织类型及良、恶性相当困难,在剖腹探查术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30%,大多数已扩散子宫、双侧附件、大网膜盆腔器官,所以,无论在诊断和治疗上OC确是一大难题[1]。到目前为止,国内外临床资料统计,其五年生存率仅25%~30%[1]

多年来专家们对卵巢恶性肿瘤的病理形态,临床发生发展规律及治疗方案进行了许多的探讨,积累了大量的经验

3 OC的病理改变

卵巢肿瘤组织形态的复杂性超过任何器官,这是因为:①卵巢的组织结构具有潜在的富于发展的多能性;②卵巢在胚胎发生时期和泌尿系统非常接近,部分中肾组织可迷路进入卵巢;③卵巢来自胚胎生殖嵴,男女同源,以后方分化。卵巢肿瘤的分类方法很多,本章采纳以组织发生为依据而有临床实用意义的分类。

3.1 胚上皮(副中肾体腔上皮)来源的卵巢恶性肿瘤

如浆液性腺癌、粘液性腺癌、子宫内膜腺癌、混合性浆液粘液性囊腺癌、纤维腺癌、恶性勃勒纳氏瘤、副中肾透明细胞癌、未分化(间变性)癌等,这些肿瘤有时有黄素化作用

3.2 胚细胞来源的卵巢恶性肿瘤

如畸胎癌、原发性绒毛膜上皮癌、无性细胞瘤等,有时能分泌激素

3.3 性未分化间叶来源的卵巢恶性肿瘤

如良性瘤1~6同名肉瘤、恶性混合性中胚层瘤、癌肉瘤。

3.4 性分化间叶来源的卵巢恶性肿瘤

因具有产生自体激素的功能,又称功能性肿瘤,均属潜在恶性肿瘤

1.女性化间叶瘤:有①粒层细胞瘤;②卵泡膜细胞瘤;②粒层——卵泡细胞瘤。

2.男性化间叶瘤:有①含睾丸细胞瘤;②门细胞瘤。

3.两性化;两性母细胞瘤。

3.5 发生自中肾残迹的卵巢恶性肿瘤

如恶性中肾瘤。

3.6 发生自卵巢内异位组织的卵巢恶性肿瘤

恶性肾上腺细胞残迹瘤。

4 OC的临床表现

恶性卵巢肿瘤早期多无自觉症状,出现症状时往往病情已到晚期。由于肿瘤生长迅速短期内可有腹胀腹部肿块腹水。当肿瘤向周围组织浸润或压迫神经时,可引起腹痛腰痛坐骨神经痛,若压迫盆腔静脉,可出现下肢浮肿,一般不引起月经紊乱,若双侧卵巢均被癌组织破坏,可引起月经失调和闭经。此外,若为功能性肿瘤,可产生相应的雌激素雄激素过多的症状。如:引起性早期功能失调性子宫出血绝经后阴出血或出现男性化征象。晚期病人则表现明显消瘦,严重贫血等恶病质现象。妇科检查时可在阴道穹窿触及散在的坚硬结节肿块多为双侧性,实质性、表面凹凸不平,固定不动,常伴有血性腹水。有时在腹股沟,腋下锁骨上可触及肿大的淋巴结

5 OC的诊断

5.1 症状和体征

早期多无自觉症状,出现症状时往往病情已到晚期[1]。由于肿瘤生长迅速,短期内可有腹胀、腹部肿块及腹水[1]。当肿瘤向周围组织浸润或压迫神经时,可引起腹痛、腰痛或坐骨神经痛[1]。若压迫盆腔静脉,可出现下肢浮肿,若双侧卵巢均被癌组织破坏,可引起月经失调和闭经[1]。此外,若为功能性肿瘤,可因雌激素或雄激素过多产生相应的症状[1]。晚期患者则表现明显消瘦,严重贫血等恶病质现象[1]。妇科检查时可在阴道后穹隆触及散在的坚硬结节、肿块,多为双侧性、实质性、表面凹凸不平,固定不动,常伴有血性腹水[1]。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结[1]

5.2 辅助检查

5.2.1 超声波检查

超声检查可明确肿瘤的大小、位置、形态、内部结构、来源等,其诊断符合率可达90%[1]

5.2.2 细胞学检查

腹腔或后穹隆穿刺以及术中取腹水或腹腔灌洗液细胞学检查有助于卵巢恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断和分期[1]

5.2.3 腹腔镜检查

腹腔镜检查可直接窥视盆腹腔脏器,明确有无肿瘤及肿瘤的具体情况,有无转移及转移部位,结合活检组织病理检查具有确诊价值[1]

5.2.4 肿瘤标记物测定

癌胚抗原(carcino embryonic antigen,CEA)、糖类抗原 CA-125、甲胎蛋白(AFP)及人体绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, HCG)可升高[1]

5.2.5 放射学诊断

腹部平片检查对卵巢成熟畸胎瘤可显示牙齿骨质[1]

5.2.6 计算机体层扫描(CT)和核磁共振成像(MRI)

能清楚显示肿物的图像及各脏器、盆腔淋巴结有无转移,对卵巢肿瘤的诊断、协助分期、随访时观察残余瘤的变化和肿瘤有无复发起一定作用[1]

5.3 早期诊断

由于卵巢恶性肿瘤早期无典型症状及体征,故详细询问病史及认真地体检和妇科检查仍极为重要。临床如遇可疑情况都应借助于现代影像学检查和广义的肿瘤标记物检查及早作出诊断。所谓可疑情况可能是较久的卵巢功能障碍,长期不明原因的消化道或泌尿道症状,幼女卵巢增大或绝经后触及卵巢,以及原疑为卵巢瘤的迅速增大,固定,变硬等等。

5.4 定位诊断

早期即能触及附件包块者,结合影像检查,定位诊断并不困难。但一些病例原发肿瘤小时即有卵巢外转移而形成盆腔内散在小结节,此时宜选择一些特殊检查方法辅助诊断(定性),不应单纯依靠随诊而因循坐误。

5.5 定性诊断

诊断技术日新月异,但阴道后穹窿吸液涂片检查,子宫直肠陷凹穿刺液检查及腹水细胞学检查仍是简便、易行、快速的基本检查。对可疑病例,腹腔镜检查及组织学检查可以立即明确诊断。影像学检查特别是阴道超声扫描可对早期卵巢恶性肿瘤的边界(波及范围)及内部结构(性质)作出有助于定性的诊断。内分泌检查有助于卵巢性腺间质瘤和部分伴有异位内分泌综合征OC的诊断。血清肿瘤标记物的检测CA125,CEA,SONA,SGA等对卵巢恶性肿瘤的敏感性高,而其特异性较差,所以,不能凭单一免疫学检测判断其类型。但多种肿瘤标记物联合检测,如同时检测CA125,CEA,铁蛋白组织多肽抗原(TPA),可提高定性诊断的可靠性。

6 需要与OC鉴别的疾病

OC注意OC需与卵巢囊肿良性肿瘤相鉴别,必要时剖腹探查[1]

7 OC的治疗方案

7.1 治疗原则

卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主、并辅以放射治疗,化疗等综合治疗

7.2 手术治疗

手术不仅是最有效的治疗,而且是确定诊断、明确分期的必要手段[1]。对早期OC手术可同时进行切除肿瘤及明确分期[1]。原则上手术范围包括做全子宫及双附件切除术、大网膜切除术,及盆腔和腹主动脉淋巴结清除[1]。对晚期癌,行肿瘤细胞减灭术。对年轻有生育要求,符合条件者可行保守性手术保留生育功能[1]

手术时首先应详细探查,包括腹腔灌洗,盆腹腔脏器及盆腔,腹膜后淋巴结的触诊横膈,腹膜,大网膜的的多点活检,以进行准确的肿瘤分期。手术方式分为彻底手术和保留生育机能的保守性手术。彻底手术的范围包括双侧附件、子宫、大网膜、阑尾切除和盆腔及腹膜后淋巴结清扫术,对于肿瘤在盆腔有广泛种植转移的病人,主张尽可能做肿瘤细胞减灭术。williams等人报道手术切除干净的病人,术后化疗的完全缓解率为83%,基本切净者(残存瘤直径<2cm)完全缓解率为59%,而部分切除者(存瘤直径>2cm)术后化疗的完全缓解率为42%。因而尽管恶性生殖细胞肿瘤对联合化疗敏感,但手术中尽量将肿瘤切除干净仍是—个治疗成功的关键。

7.3 化学治疗

由于卵巢瘤很早扩散,手术时多数病例已不能清除病灶,而且放疗的效果及应用也很有限,因此全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。一些晚期病人,经化疗后肿块可以缩小,为再次手术时创造有利条件。

化疗是OC的主要辅助治疗手段,不仅可以缓解病情,而且有可能使癌灶完全消退,生存期明显延长[1]。化疗多用在术后,用于杀灭手术难以切除干净的残余病灶及癌细胞[1]。除部分Ⅰa、Ⅰb期的恶性肿瘤及交界性肿瘤术后可不化疗外,其他患者均应进行术后辅助化疗[1]。大多数OC对化比较敏感[1]

治疗恶性卵巢肿瘤迄今无统一化疗方案,原则是:①大剂量间歇用药较小剂量持续用药为佳;前者指每疗程用药1周左右,间歇3~4周左右,既能达到有效的抗肿瘤作用,又有利于机体消除毒性及恢复免疫功能。②联合化疗较单一化疗疗效为佳:近代多趋向联合用药,但须注意联合化疗毒性反应较重。③根据药物敏感试验,选用敏感的化疗药,可延长患者的生存时间。④按组织类型制定不同化疗方案。

上皮性癌常用的为TP紫杉醇卡铂顺铂)方案,生殖细胞肿瘤和特异性性腺间质细胞肿瘤为BEP(博来霉素依托泊苷、顺铂)方案和 VPB(长春新碱+顺铂+博来霉素)方案[1]

7.3.1 一线治疗

铂类为基础的化疗方案是进展期OC的主要化疗方案[1]。铂类(卡铂或顺铂)联合紫杉醇是卵巢上皮癌的标准治疗方案[1]。可采用静脉滴注或腹腔内注入[1]

静脉滴注:紫杉醇,135~175mg/m2(卡铂或顺铂之前给药);卡铂,AUC5~6mg/(ml·min)[1]。每3周一次,连续6~8周期[1]

腹腔内化疗:方案适用于细胞减灭术后镜下有残留病灶的患者[1]。针对此类患者的对照实验显示,腹腔内化疗较静脉化疗可以显著延长疾病无进展期和总生存期[1]。由于药物副作用,如腹痛、胃肠道反应乏力血液系统毒性和神经病变等,多数患者无法完全耐受6周期的腹腔化疗[1]

7.3.2 二线治疗

一线治疗失败后可考虑采用的化疗药物包括:多柔比星、拓扑替康、吉西他滨和卡铂,口服依托泊苷(每日100mg,连续14天,每21天为一周期)以及六甲蜜胺[1]。在多数病例中,单药治疗与联合治疗同样有效,有效率为15%~25%[1]他莫昔芬用于此类患者的有效率为10%~20%[1]。抗血管生成单抗贝伐珠单抗已单独或联合细胞毒化疗药物应用于上皮性OC[1]

7.3.3 晚期OC姑息治疗

肿瘤细胞减灭术、姑息性放疗及挽救化疗,合并肠梗阻时,给予患者积极对症营养支持治疗,并进行心理疏导[1]。由于腹腔转移及腹腔积液,患者可能出现腹部胀痛,根据癌痛程度进行止痛、抗焦虑治疗[1]

7.3.4 上皮性癌及性索间质肿瘤化疗方案

(1)PAC方案:

CTX(环磷酰胺) 400mg 静脉注入 第一天

ADM(多柔比星) 40mg 静脉注入 第二天

DDP(顺铂) 80mg 腹腔注入 第三天

(2)CFP方案:CTX 400mg 静脉注入 第一天

5FU(氟尿嘧啶)l50mg 腹腔注入 第二天

DDP(顺铂) 80mg 腹腔注入 第三天

(3)CP方案:

CXR 200mg 静脉注入 连用5天

DDP(顺铂) 40mg 静脉点滴 连用5天

(4)CHFP方案:

5FU(氟尿嘧啶) 1000mg 静脉点滴 第1天或第8天

DDP(顺铂) 40mg 静脉点滴 第1天、第8天

CTX(环磷酰胺) l00mg 口服一日2次 第2~7天及9~16天

7.3.5 生殖细胞肿瘤及肉瘤化疗方案

(1)VAC方案:VCR 2mg 静脉注入 第l天

ACD 300ug 静脉点滴 第2~6天

CTX(环磷酰胺) 300mg 静脉注入 第2~6天

(2)FAC方案:

5Fu(氟尿嘧啶) 1000mg 静脉点滴 连用5天

ACD 300ug 静脉点滴 连用5天

CTX(环磷酰胺) 300mg 静脉注入 连用5天

(3)PVB方案:

VLB 20mg(或VCR2mg) 静脉注入 第1天

BLM 30mg 肌肉或腹腔注入 第2天

DDP(顺铂) 20~30mg静脉点滴或腹腔注入 第1~5天

以上各方案每疗程一般间隔3~4周,具体情况应视病人体质、反应程度、血象及肝、肾功能等情况而定。用药至少4~6个疗程,晚期或不敏感的肿瘤化疗者,疗程应多些,一般第1年8~10个疗程,第2年减少到3~4个疗程。

7.4 放射免疫治疗

卵巢恶性肿瘤的放射敏感性差别很大,卵巢内胚窦瘤,未成熟畸胎瘤,胚胎癌最不敏感,卵巢上皮癌及颗粒细胞癌中度敏感,无性细胞瘤最敏感,手术后再用放疗多能控制。由于OC较早发生腹腔转移,因此照射范围包括腹腔及盆腔。肝、肾区加以保护,以免造成放射性损伤。放射量全腹腔为3000cGY~5000cGY/6~8周。

内照射是指腹腔内注入肢体金(198AU)或磷(32P),可使腹腔表面达到外照射不易达到的剂量,由于其穿透性有限,可用以治疗腹腔内表浅转移,镜下残留肿瘤或I期肿瘤术时破裂者,以提高五年存活率。缺点是腹腔必须无粘连,使放射性同位素分布均匀,否则可引起肠道损伤,造成严重后果。一般198AU量为120~150毫居里,32P为10~20毫居里。

7.5 免疫治疗

免疫治疗目的是提高免疫功能[1]。临床常用的有干扰素白细胞介素-2胸腺肽[1]

8 OC的预防

重点在早期发现肿瘤,不论良性或恶性的早期病人,常无明显症状,良性肿瘤又有恶变可能,应开展定期普查。为了早期发现卵巢恶性肿瘤,应注意下列几点:

(一)所有卵巢实性肿块,或大于6cm的囊肿,应立即进行手术切除。

(二)月经初潮前和绝经后妇女,有卵巢性肿物,应考虑为肿瘤。生育年龄妇女有小的附件囊性肿块,观察2个月未见缩小者考虑为肿瘤,观察期间增大者随时手术。

(三)盆腔炎性肿块,尤其怀疑盆腔结核子宫内膜异位性肿块,经治疗无效,不能排除肿瘤时应手术探查。

(四)绝经后发现子宫内膜腺瘤样增生或内膜腺癌,应注意卵巢有无肿物,并及时进行手术治疗。

(五)进行盆腔手术时,均应仔细检查双侧卵巢有无病变,除卵巢疾病本身的适应症外,年龄在45岁以上时,因子宫疾病须作子宫切除者,建议同时切除双侧附件。

9 OC的预后

OC预后差、5年生存率低,治疗后应长期定期随诊,包括妇科检查、B超及影像学检查、肿瘤标记物[1]

到目前为止,国内外临床资料统计,OC五年生存率仅25%~30%[1]

卵巢恶性肿瘤的预后与临床分期,病理分级,肿瘤的类别及处理方法有关,期别越晚效果越差,根据世界各地45个医院收治的4892例的随访统计,Ia期5年生存率为72%,Ⅱa期52%,Ⅲ期11%,Ⅳ期5%。

I期癌中肿瘤局限于囊内时,五年生存率可达90%。肿瘤细胞的分化程度越差治疗效果也越差,低潜在恶性的治疗效果显然比上皮癌为好。OC中以胚胎性癌预后最差,而无性细胞瘤由于对放射敏感预后良好。此外处理不及时或不得当,对治疗效果也会产生不良影响。

10 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:344-346.

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    2017/9/26 0:52:27 | #0
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