Morton趾临床路径（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手术日前1天）

主

要

诊

疗

工

作

□   询问病史及体格检查

□   完成病历书写

□   开化验单及相关检查单

□   上级医师查房与术前评估

□   上级医师查房

□   根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊

□   上级医师查房

□   继续完成术前化验检查

□   完成必要的相关科室会诊

□   根据病史、体检、彩超、MRI等，行术前讨论，确定手术方案

□   完成必要的相关科室会诊

□   完成术前准备与术前评估

□   完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□   签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□   向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   手外科护理常规

□   二级护理

□   饮食

□   患者既往基础用药

临时医嘱：

□   血常规、尿常规

□   凝血功能

□   肝肾功能、电解质、血糖

□   感染性疾病筛查

□   胸片、心电图

□   局部平片、彩超、MRI

□   心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）

□   请相关科室会诊

长期医嘱：

□   手外科护理常规

□   二级护理

□   饮食

□   患者既往基础用药

临时医嘱：

□   根据会诊科室要求安排检查和化验单

临时医嘱：

□   术前医嘱：

□   常规准备明日在

□   局麻、硬膜外麻醉下行

□  ◎肿物切除术

□   术前禁食水

□   抗生素皮试

□   配血

□   一次性导尿包

主要

护理

工作

□   介绍病区环境、设施；

□   介绍患者主管医生和责任护士；

□   入院常规宣教；

□   评估心理状态；

□   告知辅检的注意事项。

□   护理等级评定；

□   药物过敏史；

□   既往病史；

□   在陪检护士指导下完成辅检；

□   做好晨晚间护理；

□   提供信息支持

□   术前常规准备（腕带、对接单）；

□   术区备皮；

□   术前宣教；

□   心理护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

主

要

诊

疗

工

作

□   手术

□   肿物送检病理

□   术者完成手术记录

□   住院医师完成术后病程

□   上级医师查房

□   注意出血 血运

□   向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□   上级医师查房，注意病情变化

□   完成常规病历书写

□   注意引流量

□   注意观察体温

□   注意神经功能变化

□   上级医师查房

□   完成常规病历书写

□   根据引流情况明确是否拔除引流管

□   注意观察体温

□   注意神经功能变化

□   注意伤口情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   全麻护理常规

□   一级护理

□   明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食

□   伤口引流记量

□   留置尿管

□   抗生素

□   激素

□   神经营养药物

临时医嘱：

□   心电血压监护、吸氧

□   补液（根据病情）

□   其他特殊医嘱

长期医嘱：

□   饮食

□   一级护理

□   脱水（根据情况）

□   神经营养药物

□   消炎止痛药物

□   雾化吸入（根据情况）

□   抗凝治疗（根据情况）

临时医嘱：

□   通便

□   镇痛

□   补液

长期医嘱：

□   饮食

□   一级护理

□   拔除尿管

□   拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□   换药（根据情况）

□   补液（根据情况）

主要

护理

工作

□   体位护理：患者平卧，患肢抬高，高于心脏水平20CM，以促进静脉和淋巴回流，防止患肢肿胀。采取健侧卧位，避免患肢受压。

□   血运观察：观察患肢血运情况，尤其注意肿胀程度。

□   石膏托护理：保持患肢功能位。

□   饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   症状护理：告知瘤体切除后出现麻木的正常反应。

□   疼痛护理：若患肢疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛药。

□   心理护理

□   用药观察：告知营养神经药物应用意义

□   饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   症状护理：告知瘤体切除后出现麻木的正常反应。

□   疼痛护理：若患肢疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛药。

□   心理护理

□   用药观察：告知营养神经药物应用意义

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第7天

住院第8天

住院第9天

主

要

诊

疗

工

作

□   上级医师查房

□   完成常规病历书写

□   注意观察体温

□   注意伤口情况

□   根据引流情况明确是否拔除引流管

□   上级医师查房

□   完成常规病历书写

□   注意观察体温

□   注意伤口情况

□

□   上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□   完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□   患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   饮食

□   一级护理

□   拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□   换药（根据情况）

□   补液（根据情况）

长期医嘱：

□   术后护理常规

□   饮食

□   二级护理

临时医嘱：

□   换药（根据情况）

出院医嘱：

□   出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素

□   预约拆线时间

主要

护理

工作

□   饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   症状护理：告知瘤体切除后出现麻木的正常反应。

□   疼痛护理：若患肢疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛药。

□   心理护理

□   用药观察：告知营养神经药物应用意义

□   饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   症状护理：告知瘤体切除后出现麻木的正常反应。

□   疼痛护理：若患肢疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛药。

□   心理护理

□   用药观察：告知营养神经药物应用意义

□   功能锻炼：早期活动要使用跖底垫。

□   瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法

□   出院指导：正确认识病理结果；告知瘢痕痛与神经瘤复发痛的区别

□   告知随诊的意义

□   告知出院流程

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名