1 手术名称
经膀胱外途径的手术
2 别名
Lich-Gregoir手术
3 分类
小儿外科/输尿管和膀胱疾病的手术/膀胱输尿管反流的手术
4 ICD编码
56.74
5 概述
经膀胱外途径的手术用于膀胱输尿管反流的手术治疗。 膀胱输尿管连接部具有瓣膜功能，当膀胱压力增加时，正常的膀胱输尿管连接部可以预防膀胱尿液逆行反流到输尿管。当膀胱输尿管连接部功能不全时，可以发生不同程度的膀胱输尿管反流而造成输尿管扩张，甚至肾积水、肾实质变薄，尤其在下尿路有感染的情况下，膀胱输尿管反流可以引发急性肾盂肾炎。肾积水加上肾盂肾炎的反复发作，常常造成肾实质及肾功能的严重损害（图12.22.1.2-0-1～12.22.1.2-0-3）。
对输尿管反流的病儿均应在术前做充分检查，以便弄清膀胱输尿管反流是原发的还是继发的。继发的包括神经元性或尿道瓣膜等梗阻性疾病。对于继发性输尿管反流的病儿，首先应治疗原发病，然后再治疗膀胱输尿管反流。
从20世纪50年代开始，专家们已经设计了许多矫正膀胱输尿管反流的手术。手术方式可以分为两类：①手术主要或完全在膀胱内进行；②手术完全在膀胱外进行。
6 适应症
完全在膀胱外进行的手术方法只用于输尿管积水较轻的病例。
7 术前准备
1.术前应做排泄性膀胱尿道造影、尿流动力学检查、膀胱尿道镜检、双肾B超等，弄清原发或继发膀胱输尿管反流，如系继发应先治疗原发病。
2.做尿常规及尿细菌培养、药物敏感试验，如有泌尿道感染，应选择敏感抗生素控制感染。
3.查血尿素氮、肌酐等了解肾功能情况，如肾功能严重受损，可先留置导尿管持续引流，待肾功能好转后再做手术。
8 麻醉和体位
麻醉选用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管内乙醚麻醉。体位取平卧位，臀部略垫高。
9 手术步骤
1.切口 取低位耻骨上横切口，使将来的切口瘢痕位于耻骨上阴毛之中（图12.22.1.2-1）。
2.显露 切开皮肤和皮下组织，显露腹直肌鞘，从中线分开两侧腹直肌，向上推开腹膜，显露膀胱，检查输尿管口的数目、位置、形状、蠕动关闭情况和测量其隧道长度。
3.向膀胱内注入生理盐水，使膀胱膨隆。显露膀胱，向前、向对侧翻转。分离切断已闭塞的脐动脉和横跨输尿管的部分血管。显露下段输尿管。然后在膀胱后壁做切口（图12.22.1.2-2）。
4.切开膀胱肌层，注意防止损伤黏膜，向两侧游离，使肌层与黏膜分离，要特别注意切开与输尿管交界部位的膀胱肌层（图12.22.1.2-3）。
5.将输尿管放于肌层下，用丝线分二层间断缝合肌肉切口，一般先从隧道的近端开始，注意防止因缝合过紧造成的输尿管狭窄（图12.22.1.2-4A、B）。
10 术中注意要点
1.游离下段输尿管时务必注意避免损伤输尿管血管。输尿管远断端血管出血时，可稍加游离后用4-0平制肠线结扎止血，尽量避免过强的电灼止血以免造成末端输尿管坏死。
2.黏膜下隧道的建立务必在黏膜下游离，层次清楚，过深进入肌肉会引起手术后输尿管膀胱壁段的狭窄，过浅游离易造成黏膜裂口。黏膜下隧道不宜过紧，以免引起输尿管狭窄。
11 术后处理
经膀胱外途径的手术术后做如下处理：
1.应用广谱抗生素预防感染。
2.保持膀胱造瘘管引流通畅，必要时用1∶5000呋喃西林或其他抗生素溶液冲洗膀胱。
3.10～14d拔除膀胱造瘘管，3～4周经小儿膀胱镜取出输尿管支架引流管。
12 并发症
12.1 1.漏尿
在输尿管本身做整形的病例更易发生漏尿，一般只要输尿管支架引流管及膀胱造瘘管引流通畅数日后即会自行停止。
12.2 2.尿瘘形成
漏尿经久不愈可形成尿瘘，多因远端输尿管缺血坏死引起。因此术中应注意保持输尿管血运，支架引流管切忌过粗压迫输尿管壁影响血液循环。
12.3 3.感染
感染包括伤口感染及急性肾盂肾炎。为避免逆行感染造成肾盂肾炎，如果输尿管本身未做整形手术一般可不放支架引流管，如输尿管本身已做切开整形手术须放置支架引流管时，应采用内引流方法，即将双“J”形管一头放至肾盂，一头留在膀胱内。