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1 操作名称

EST(十二指肠镜下乳头括约肌切开术)

2 适应

1.胆囊已切除后的胆总管结石,包括原发性胆总管结石、残余结石、复发性胆总管结石等。胆囊未切除,但不能或不愿作外科手术的胆总管结石。

2.胆囊结石,如不考虑或不能作胆囊切除,而有下列情况时:

(1)合并有胆管结石在行腹腔镜胆囊切除术前先期处理胆总管结石。

(2)胆总管无结石,但胆总管扩张伴乳头壶腹狭窄者。

(3)胆囊结石合并有反复发作胰腺炎

3.胆道内死蛔虫需取出者。

4.胆肠吻合术后胆总管盲端综合征

5.胆源性急性胰腺炎

6.壶腹部肿瘤导致胆管梗阻,引起急性梗阻性化脓性胆管炎(也可不作切开,用胆管引流术)。

7.Oddi括约肌功能障碍,经测压证实压力明显升高者。

3 禁忌症

1.全身情况极差,不能耐受内镜检查者(包括心、脑、肾、肝、肺功能严重衰竭者)。

2.有ERCP检查禁忌证。

3.严重凝血机制障碍未能纠正者。有门脉高压者应慎重。

4.胆总管下端良性或恶性狭窄,其狭窄段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长,十二指肠镜下乳头括约肌切开术后达不到治疗目的。

4 用品及准备

器械准备  包括十二指肠镜,高频电发生器、乳头切开刀,各种导引钢丝,取石篮及碎石器等。

5 方法及内容

1.常规行ERCP诊断,进一步证实病变,若胆管插管不顺利,则在作胆管造影时,即置入导引钢丝于胆总管内,以便引导切开刀。

2.根据乳头及开口情况选择不同的切开刀。

3.按镜下选择性胆管造影插管要求,将切开刀正确地经乳头插入胆管内,若事先已置入导引钢丝,则沿导丝插入切开刀更简便。造影及X线透视证实在胆总管内。

4.进一步调整切开刀使之处于最佳方向位置,若使用推式电刀,应使切开刀刃钢丝的2/3在乳头外,若用拉式电刀,使其1/3在乳头外,并使钢丝方向与欲切开方向(即乳头的纵向)一致。切开电流多用混合电流,电流强度为3左右或20-30W之间。通电1-2s出现火花,组织变白,渐渐推进或拉出电刀,使钢丝与乳头粘膜轻轻接触,并保持一定的力量,逐步切开乳头括约肌。

5.切开长度以乳头口侧隆起长度为准,(一般约1-1.5cm左右),或根据胆石大小作中小切开。

6.十二指肠镜下乳头括约肌切开术后,较小的结石(<1.0cm),可直接用取石网篮取出结石,若结石较大(2.0cm左右),可插入碎石器,将大结石挤碎,然后用取石篮分别取出。如胆总管内结石较多,尤其是小结石时,可用气囊取石。

7.清除结石后,应用气囊行胆管阻塞造影,进一步证实胆总管内结石是否取净。

8.若结石较多,手术时间已长或患者不适难以继续取石时,可先行鼻胆管引流,3-7d后再行取石。

6 注意事项

1.术中要注意掌握乳头切开方向与长度,一般根据胆管在肠腔内隆起的情况而决定。

2.切开刀插入乳头内的长度应适中,切开时钢丝与乳头上方粘膜接触,以适中力量、短时间、小电流、小距离切开为宜,切勿深插刀,大电流、强力量、“拉链”式切开。

3.乳头切开中有活动出血,可行镜下喷药、注射或高频电止血

4.一次取石不净,可暂放置鼻胆管引流,以免发生胆管感染

5.术后常规禁食2d及应用抗生素3d。并密切观察患者有无出血、穿孔,并发急性胰腺炎及胆管感染等。

7 并发症

1.出血  少量渗血可行镜下喷药、注射或高频电凝止血。动脉血管搏动出血难以控制时,应迅速调整患者全身情况,输血并果断采取外科手术止血治疗。

2.穿孔  十二指肠镜下乳头括约肌切开术穿孔,应按急腹症处理,予以禁食,有效地胃肠减压,静脉补液,全身应用抗生素等保守治疗,如无效应即手术治疗。

3.急性胰腺炎  按常规处理。

4.胆道感染  禁食,胃肠减压,抗生素治疗,必要时再行鼻胆管引流减轻胆管内压力。

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  • 评论总管
    2020/11/28 13:36:54 | #0
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本页最后修订于 2010年1月22日 星期五 15:51:29 (GMT+08:00)
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