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DIC

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1 概述

DIC(disseminated intravascular coagulation,播散性血管内凝血)是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统,导致微循环弥散性微血栓形成继发性纤溶亢进的综合征。由于播散性血管内凝血发展过程中多有不同程度凝血因子水平消耗性下降,故有些学者称之为“消耗性凝血病”(consumption coagulopathy)。鉴于绝大多数播散性血管内凝血患者血浆纤维蛋白原水平的下降,故有些学者称之为“去纤维蛋白原综合征”。

弥散性血管内凝血(播散性血管内凝血)不是一个独立的疾病,而是继发于不同疾病的临床病理综合征。其基本特征是由于病理性凝血酶纤溶酶的大量生成,导致广泛的微血栓形成、出血及脏器功能不全。播散性血管内凝血的病因很多,发病机制也往往是多种机制的组合。在我国,诱发播散性血管内凝血的最常见病因是感染性疾病,其次为产科意外、肿瘤性疾病、外伤等。无论何种病因引起的播散性血管内凝血,凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征。

治疗包括基础疾病处理及诱因清除,抗凝治疗,凝血因子补充,抗纤溶疗法,溶栓治疗及对症处理等。

2 疾病名称

DIC

3 英文名称

disseminated intravascular coagulation

4 缩写

播散性血管内凝血

5 DIC的别名

consumption coagulopathy;弥散性血管内凝血;去纤维蛋白原综合征;消耗性凝血病;defibrination syndrome;diffuse intravascular coagulation;弥漫性血管内凝血去纤维蛋白综合征

6 分类

骨科 > 四肢损伤 > 骨与关节创伤的并发症

血液科 > 出血和血栓性疾病

7 ICD

D65

8 病因

临床各科多种疾病均可导致播散性血管内凝血。常见者为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤。

8.1 感染性疾病

由感染所诱发的播散性血管内凝血占总发病数的31%~43%。

(1)细菌感染:革兰阴性菌感染为播散性血管内凝血的最常见病因,如脑膜炎球菌大肠埃希杆菌铜绿假单胞菌等;某些严重革兰阳性菌感染,如金黄色葡萄球菌败血症等亦可导致播散性血管内凝血。偶有弥散性结核病并发播散性血管内凝血之报道。

(2)病毒感染:流行性出血热,重症肝炎等病毒性疾病,多种多发疹性病毒,如风疹病毒麻疹病毒等。

(3)立克次体感染:如斑疹伤寒姜片虫病等。

(4)原虫感染:如脑型疟疾

(5)螺旋体感染:如钩端螺旋体病

(6)真菌感染:如组织胞浆菌病

8.2 恶性肿瘤

发病占播散性血管内凝血患者的24%~34%。常见者如各种类型的急性白血病恶性淋巴瘤前列腺癌胰腺癌肝癌肾癌肺癌、脑肿瘤、恶性血管内皮瘤神经细胞瘤、平滑肌肉瘤等。

8.3 病理产科

发病占播散性血管内凝血患者的4%~12%。常见如羊水栓塞、感染性流产死胎滞留、重症妊娠高血压综合征子宫破裂胎盘早剥前置胎盘等。

8.4 手术及创伤

发病占播散性血管内凝血的1%~5%,亦有报道高达15%者。富含组织因子的器官如脑、前列腺胰腺子宫胎盘等,可因手术及创伤等致其释放而诱发播散性血管内凝血。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折蛇咬伤亦有导致播散性血管内凝血的。

8.5 医源性疾病

发病占播散性血管内凝血的4%~8%,其日趋升高的发病率已引起国内外学者的重视。医源性播散性血管内凝血的发生常与下列因素有关:

(1)药物:多种解热镇痛药、某些生物及酶制剂纤维蛋白溶解抑制剂、皮质激素及少数抗生素等。

(2)手术及其他医疗操作:某些大型手术及医疗操作可造成广泛性组织缺血、缺氧及损伤,导致组织凝血因子的释放、诱发播散性血管内凝血。

(3)肿瘤治疗:多种肿瘤细胞富含组织凝血因子类物质,在手术、放射及化学治疗的过程中,随着肿瘤细胞的破坏,此类物质可大量释放,通过外源性途径引起凝血反应,导致播散性血管内凝血的发生。

(4)不正常医疗过程:

溶血输血反应

②革兰阴性菌等污染性输入。

③某些中药及大量非等渗性液体所致的严重溶血反应等。

8.6 全身各系统疾病

发病约占播散性血管内凝血的15%。

(1)心血管系统:恶性高血压肺源性心脏病心肌梗死主动脉瘤、巨大血管瘤、非感染性血栓性心内膜炎、发绀性先天性心脏病高脂血症等,其中肺心病并发播散性血管内凝血最为多见。

(2)呼吸系统:克雷伯肺炎呼吸窘迫综合征肺梗死及重症肺功能不全等。

(3)消化系统:胆系感染、细菌性腹膜炎、急性坏死胰腺炎急性出血性坏死性肠炎、急性肝功能不全、重症肝硬化假膜性肠炎等。

(4)造血系统:急性白血病、溶血性贫血暴发性紫癜、大量或陈旧血液输注、血型不合的输血及多种原因引起的高黏滞综合征等。

(5)泌尿系统:急进型肾炎、急性肾小管及皮质坏死、溶血尿毒症综合征等。

(6)内分泌系统糖尿病酮症酸中酮症酸中毒及某些内分泌危象等。

(7)免疫性疾病:系统性红斑狼疮、多发性动脉炎、急性脉管炎、脂膜炎等。

(8)其他:一氧化化碳中化碳中毒中暑脂肪栓塞新生儿硬肿症、巨大海绵状血管瘤、器官移植移植物抗宿主病(GVHD)、癫痫持续状态及严重输液反应等。

8.7 诱发因素

可诱导或促进播散性血管内凝血的发生、发展的因素主要有:①单核巨噬系统功能受抑,见于重症肝炎、脾切除、连续大剂量使用皮质激素等。②纤溶系统活性降低,主要见于抗纤溶药物使用不当或过量。③妊娠等高凝状态。④可使播散性血管内凝血“启动阈”下降的因素,如:缺氧、酸中毒、血流淤滞、脱水休克等。

9 发病机制

播散性血管内凝血的发病机制甚为复杂,且可因基础疾病不同而异。现将其归纳如下:

9.1 外源凝血系统激活

在播散性血管内凝血的发病过程中,因子Ⅲ(组织因子)释入血流,通过外源性凝血系统触发凝血反应,导致微血栓形成,具有极其重要的作用

除组织因子外,人体许多组织、细胞在损伤或破坏时亦可释放组织因子类物质。它们进入血流后,具有组织因子同样的活性和作用:①多种肿瘤细胞。②红细胞,主要为红细胞膜磷脂,即“红细胞素”。③白细胞,主要为其颗粒内容物。

一些进入血流的外源性物质,如某些蛇毒、昆虫毒素、羊水胎儿或死胎脱落、坏死及代谢产物等亦具有组织因子样作用,在一定条件下,也是播散性血管内凝血的“始动”因素。

9.2 内源凝血途径启动

各种致病因素激活因子Ⅻ致内源性凝血系统激活,也是播散性血管内凝血发病机制中的重要一环。

可致因子Ⅻ激活的因素有:①血管内皮损伤,如严重感染、缺血、缺氧、酸中毒、某些药物及广泛性血管自身疾病等。②某些细菌、内毒素、病毒、凝血酶及某些药物等,有直接激活因子Ⅻ作用。③近年研究表明,活化的血小板在高相对分子质量激肽原激肽释放酶存在的条件下,具有直接激活因子Ⅻ及Ⅺ作用。④血浆中游离饱和脂肪酸、某些抗原抗体复合物及医疗操作中的器械内表面等亦可直接激活因子Ⅻ。

9.3 血小板活化,促凝血反应

多种播散性血管内凝血致病因素可导致血小板损伤,使之在血管内皮处黏附、聚集及释放一系列内容及代谢产物。这些物质在播散性血管内凝血的发病机制中具有重要作用:①如上所述,活化血小板可直接激活因子Ⅻ,启动内凝血系统。②血小板活化后释放之血小板因子Ⅲ是凝血第1、2阶段中不可缺少的物质。它的出现可加速凝血过程。③活化的血小板释放的代谢产物如腺苷二磷酸5-羟色胺、血栓烷A2等,具有诱导血小板聚集及强大收缩血管之作用,这将进一步加速播散性血管内凝血病理过程。在播散性血管内凝血过程中导致血小板活化的因素有:广泛的血管内皮损伤;某些微生物及其代谢产物,如病毒、内毒素等直接损伤血小板;外源或播散性血管内凝血早期形成的内源性凝血酶具有激活血小板的作用。

上述病理变化将导致体内凝血酶形成。凝血酶为播散性血管内凝血发病机制中的关键因素。它一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白而形成血栓,同时通过对凝血因子及血小板等的强大正性反馈作用,进一步加速凝血过程,还可直接激活纤溶系统,加重凝血紊乱。凝血酶在播散性血管内凝血发病中的主要作用见图1。

9.4 纤溶酶激活致凝血-抗凝失调进一步加重

在播散性血管内凝血发病中,起主要作用者除凝血酶之外,另一关键性因素是纤溶酶。近年来学者已将两者并列为播散性血管内凝血发病机制的关键性因素。

播散性血管内凝血过程中纤溶酶的激活因素如下:①活化的因子Ⅻ通过激活纤溶酶原活化物使纤溶酶原转化为纤溶酶。②先期形成的凝血酶具有强大的促纤溶酶形成作用。③许多外源及内源性物质,如某些细菌、病毒、内毒素、尿激酶胸腔积液腹水等,可直接促使纤溶酶原转变为纤溶酶。④血管内皮细胞富含组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),在损伤或在纤维蛋白刺激下,可释入血流激活纤溶酶原。

纤溶酶在播散性血管内凝血中的作用如下:①降解纤维蛋白,清除血栓,但同时可引起迟发性出血。②多种纤维蛋白降解产物可影响血管通透性及血小板功能,而加重出血。③纤溶酶作为一种蛋白水解酶,可降解多种凝血因子。近年研究证明播散性血管内凝血患者的多种凝血因子减少,除血栓形成过程中的消耗之外,纤溶酶的降解可能也是一种重要原因。

9.5 微血栓形成

微血栓形成为播散性血管内凝血的基本病理变化,亦为播散性血管内凝血的特征性改变。微血栓的检出率,各家报道差异极大。有人发现感染性疾病导致播散性血管内凝血者可达50%,亦有阳性率高达90%的报道。播散性血管内凝血者微血栓存在部位极为广泛,多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道皮肤和黏膜等部位。

播散性血管内凝血微血栓的形态与其形成部位有关,可呈圆形、椭圆形、柱状、条索状、多角形等。在肾小球毛细血管中,则可呈不规则团块或蜂窝状及弧形条状。普通苏木精-伊红染色为一种均质无结构噬红色小体,常充满整个微血管中。血栓较大时,其周围或中央可有脂质溶解后形成的空泡,可有中性粒细胞等居于其中。血栓外周有时可见血小板沉着。血栓如以纤维素等特殊染色,则呈深蓝色均质状或薄雾状小体,形态等与苏木精-伊红染色者相似。电镜研究表明,不同部位微血栓的超微结构可有差异。微血栓在电镜下为边界清楚的团块,但无明确界膜。高倍放大时,可见微血栓由(50~60)nm×10nm的微粒子组成,间或出现22nm横纹状结构的纤维蛋白细束与血栓表面部位结合或覆盖于其上。播散性血管内凝血的肾小球超微结构则显示毛细血管内皮细胞肿胀、增生、管腔内被血小板、纤维蛋白或类纤维蛋白团块所堵塞,间有白细胞散布其间或密集成团。由羊水栓塞所引起的播散性血管内凝血,除微血栓外,在肺毛细血管内尚可发现羊水栓、羊水结晶及羊水内脱落细胞等成分。

播散性血管内凝血微血栓按其组成成分,可分成不同种类:①纤维蛋白血栓,为播散性血管内凝血微血栓的最主要组成部分。近来有人将纤维蛋白血栓分成管腔内无细胞反应型、管腔内伴细胞反应型、内皮外无纤维细胞反应型以及内皮外伴纤维细胞反应型等。②血小板血栓,为播散性血管内凝血早期血栓。主要由血小板聚集而成,由于血小板可以解聚而呈不稳定状态,因而在活性组织检查或尸检中较少发现。③血小板-纤维蛋白血栓,以纤维蛋白为核心,其中或外周有血小板沉积,此种血栓在播散性血管内凝血中亦较常见。④血小板-纤维蛋白-红细胞血栓,亦称混合血栓,多见于较大血管内,除血小板沉积及纤维蛋白凝块形成外,可混有红细胞。红细胞多被纤维蛋白分割包绕而散在,可有溶解而致含铁血黄素沉着,这种血栓在播散性血管内凝血中不多见。伴随微血管栓塞而出现的继发性病理变化有:血栓远端血管痉挛,间质水肿,灶状出血及缺血性坏死。因此,在有微血栓形成的脏器,可出现相应的一过性功能损害,甚至不可逆性的功能衰竭。

9.6 凝血功能异常

凝血功能异常是播散性血管内凝血最常见的病理生理变化,其检出率可高达90%~100%,其凝血演变过程如下:

(1)初发性高凝期:此为播散性血管内凝血的早期改变。实验室检查凝血时间可明显缩短,凝血酶原时原时间缩短,其他凝血因子水平及活性正常或增高。

(2)消耗性低凝期:在高凝期过程进行的同时,由于高凝期的消耗及纤溶酶对凝血因子的降解,血液凝固性降低。实验室检查可发现凝血时间显著延长。血小板及多种凝血因子水平低下甚至不能测出。此期在播散性血管内凝血中持续时间较长,常构成播散性血管内凝血的主要临床特点及实验室检测异常。

(3)继发性纤溶亢进期:随着血管内血栓形成,大量血小板及凝血因子的消耗及代偿性抗凝增强,凝血过程渐趋减弱,纤溶过程则逐渐加强,且成为播散性血管内凝血病理过程中的主要矛盾,凝血时间显著延长,血块溶解、优球蛋白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶解亢进。

(4)微循环障碍:微循环障碍为播散性血管内凝血中最常见的病理生理变化之一。其发生直接原因是广泛毛细血管微血栓形成,但还可能与下列因素有关:①播散性血管内凝血广泛出血导致血容量减少。②肺、肝、肠系统等部位广泛性栓塞而致肺动脉及门静脉压力升高,回心血量减少。③激肽系统激活,引起全身性血管扩张,血压下降。④纤维蛋白降解产物引起血管渗透性增高,血浆外渗,血容量进一步下降。⑤纤维蛋白溶解活性增强,纤维蛋白肽A、肽B增加,使血管收缩,致组织灌注进一步减少。⑥心肌内广泛血栓形成,心肌细胞肿胀变性,甚至坏死、断裂,心功能不全,导致搏出量减少。⑦原发病对循环系统的损害作用等。

播散性血管内凝血微循环障碍可导致以下不良后果:①加重组织缺血、缺氧,引起代谢性酸中毒及其他代谢产物聚集。②毛细血管括约肌开始反射性痉挛,继之松弛扩张,更多毛细血管开放,血流愈趋缓慢、淤滞。③组织、器官因栓塞、微循环障碍等原因,血流灌注进一步减少,并呈中毒性损害,造成一过性或持久性功能障碍。④由于毛细血管痉挛,血管内血栓形成及缺氧引起红细胞脆性增加,导致微血管病性溶血的发生。此种现象在毛细血管镜,特别是在扫描电镜下已得到了证实。

10 DIC的临床表现

10.1 血管栓塞症状

系播散性血管内凝血早期症状之一。由于血管内凝血块阻塞微血管,造成微血管的栓塞。呈弥漫性,大血管栓塞较少。依据栓塞部位不同,有不同的表现:

(1)皮肤黏膜栓塞:最典型且易被发现。

(2)肺栓塞:表现为呼吸困难、发绀等为主的“急性呼吸窘迫综合征ARDS)”。

(3)肾栓塞:轻者表现少尿或轻度氮质血症;重者则引起急性肾衰

(4)脑栓塞:可引起抽搐意识障碍,甚至昏迷,严重者发生脑水肿脑疝

(5)肝栓塞:一般不致发生致命性的肝功衰竭,但若累及肝静脉,则可引起致命的肝功衰竭。

10.2 出血倾向

播散性血管内凝血患者有出血倾向,主要特点为皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑或血肿;瘀斑常为黑紫色、片状、坚硬而疼痛;手术切口、创面、肌肉或静脉穿刺处渗血不止,术中出血汹涌,但找不到明显出血点,为弥漫性,亦可出现胃肠道出血、胸膜心包中枢神经系统的出血等。

10.3 休克

休克可引起播散性血管内凝血,而播散性血管内凝血发生后也可导致休克,二者互为作用,形成恶性循环。播散性血管内凝血后发生休克主要是由于肺、肝及周围微血管阻塞,使肺动脉压及门脉压增高,回心血量减少,心排血量降低,动脉压下降,从而形成微循环的灌注不足。同时缓激肽组胺等的释放使小血管进一步扩张,血压下降,亦使微循环灌流障碍、缺氧、酸中毒,这些又可促进播散性血管内凝血的发展,互为因果,形成恶性循环。

10.4 溶血

播散性血管内凝血引起溶血的原理主要是由于血管内凝血所形成的纤维蛋白条索状物,使微血管管径变小、扭曲,当血细胞通过时,即遭到机械性损伤,红细胞破裂发生血管内凝血。急性溶血表现为发热、腰背酸痛血红蛋白尿黄疸乏力贫血等;慢性溶血表现为贫血、黄疸、乏力等。

11 DIC的并发症

肺栓塞,可致急性呼吸窘迫综合征;肾栓塞,可致急性肾衰;脑栓塞,可致脑水肿或脑疝;肝栓塞,可致肝功能衰竭。

12 实验室检查

12.1 筛选试验

筛选试验包括血小板计数、凝血酶原时原时间及纤维蛋白原量。

12.2 纤溶活力试验

纤溶活力试验包括凝血酶时时间、优球蛋白溶解时间、FOP、纤维蛋白溶酶原及3P试验。

13 诊断

播散性血管内凝血的诊断主要根据临床表现和有关的化验检查,应特别注意易发播散性血管内凝血的有关因素。并应动态观察,以便及时处理。

13.1 病史

主要是易诱发播散性血管内凝血的因素,如创伤、休克、感染以及肿瘤等。

13.2 临床表现

凡有下列表现之一者,即应警惕播散性血管内凝血的可能性。

(1)小的出血难以止住者,流出血液不凝或形成的凝血块小而松散者。

(2)突然发生多部位栓塞或出血者。

(3)经抗休克治疗不好转,并迅速进展为难治性休克者。

(4)出现急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭急性肾上腺皮质功能衰竭而能排除其他原因者。

(5)原因不明的贫血或原有的贫血加重,血涂片中有红细胞碎片者。

13.3 实验室检查

(1)筛选试验:包括血小板计数、凝血酶原时原时间及纤维蛋白原量。

(2)纤溶活力试验:包括凝血酶时时间、优球蛋白溶解时间、FDP、纤维蛋白溶酶原及3P试验。

筛选试验3项异常者即可确诊;2项异常加纤溶活力试验2项者,亦可诊断为播散性血管内凝血;仅满足于1项筛选试验或完全不满足,但满足于4项纤溶活力试验者,应加上纤维蛋白血栓阳性这1项方可成立诊断。

14 鉴别诊断

14.1 重症肝病

重症肝病因凝血因子合成减少及可能同时存在的血小板减少而发生多部位的出血,易与播散性血管内凝血混淆。重症肝病时肝功能损害突出,而突然发生的休克、微血管内血栓形成、微血管病性溶血及纤溶亢进较少见,Ⅷ:C及VWF:Ag可升高或正常,Ⅷ:C/VWF:Ag比值不变,有助于与播散性血管内凝血的鉴别。

14.2 原发性纤溶

播散性血管内凝血继发性纤溶亢进通常须与原发性纤溶亢进区别。由于后者无血管内凝血,故不存在血小板活化表现,血小板数量亦无明显减少;无微血管病性溶血表现;同时因为原发性纤溶的底物是纤维蛋白原,纤维蛋白肽A与肽B均未脱下,故FPA、FPB正常;3P试验阴性;且原发性纤溶无D-二聚体和Bβ15~42肽键出现。

14.3 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)

本病有血小板减少和出血表现,易与播散性血管内凝血混淆。TTP除血小板减少和出血外,通常还有微血管病性溶血、肾脏损害、神经系统症状及发热;多数无消耗性凝血,故凝血酶原时原时间、纤维蛋白原及因子Ⅷ:C一般正常;FPA、FPB、Bβ15~42多肽正常;3P试验阴性。

15 DIC的治疗

播散性血管内凝血的治疗原则是序贯性,及时性,个体性及动态性。主要治疗包括基础疾病处理及诱因清除,抗凝治疗,凝血因子补充,抗纤溶疗法,溶栓治疗及对症处理等。除对症治疗外,既往多主张其他治疗可酌情同时进行。但近年倾向按序贯方式治疗。即按上述顺序,各种治疗逐项进行,只在前一项治疗未获满意疗效时,再行下一项治疗。

15.1 基础疾病治疗及诱因消除

控制感染、治疗肿瘤、处理产科疾病及外伤、纠正休克、缺氧、酸中毒等。

15.2 抗凝疗法

抗凝治疗迄今仍是终止播散性血管内凝血病理过程,减轻器官功能损伤,重建凝血抗凝平衡的重要措施。

15.2.1 (1)肝素治疗

适应证:目前比较一致的认识是:肝素仍是目前播散性血管内凝血抗凝治疗的最重要药物。下列情况的播散性血管内凝血患者,可考虑及早进行肝素治疗:A.不合血型的输血;B.羊水栓塞;C.急性白血病或其他肿瘤;D.感染性流产;E.暴发性紫癜;F.中暑;G.存在高凝状态之基础疾病,如子痫肾病、肺心病及糖尿病等;H.亚急性或慢性播散性血管内凝血;I.急性播散性血管内凝血的早期;J.其他,如早产儿、腹水自体静脉输液及巨大海绵状血管瘤等。

感染性播散性血管内凝血,重症肝病播散性血管内凝血及新生儿播散性血管内凝血等,肝素使用尚存在争论。

禁忌证:A.有手术或损伤创面未经良好止血者。B.近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动溃疡者。C.蛇毒所致之播散性血管内凝血。D.晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进等。

③剂量:既往强调“足量”,如普通肝素(肝素钠)在急性播散性血管内凝血可用药4.5万~9万U/d。近年来,随着对肝素作用认识的深入及制剂的改进,综合性治疗措施的应用等,已趋于小剂量用药。常规或大剂量使用将增加或加重出血并发症。

常规肝素用量:急性播散性血管内凝血,1.5万~4.5万U/d,一般用1.5万U/d左右,每6h用量不超过7500U。根据病情可连续使用3~5天。

小剂量低相对分子质量肝素[替地肝素(tedelparin,fragmin)]与常规肝素相比,前者生物利用度较高、抗因子Ⅹa作用较强,抗凝血酶作用较弱,对AT-Ⅲ的依赖性较小,较少导致血小板减少,抗凝作用较缓而出血并发症较少,近来得到广泛应用。常用剂量为抗Ⅹa 75~150 U/(kg·d),连用5天。据日本学者观察,以抗Ⅹa 75 U/(kg·d)更为安全有效。

④用法:既往强调持续静脉滴注,认为可维持稳定而安全的血浆抗凝浓度。近年多主张每6小时1次,皮下注射。

低相对分子质量肝素目前主张每6小时1次,皮下注射,根据病情可连续用药3~5天。

15.2.2 (2)其他抗凝与抗血小板药

丹参复方丹参注射注射注射液:实验及临床研究表明,丹参具有一定的抗凝及抗血小板作用。在播散性血管内凝血治疗中,本药具有疗效肯定、安全、无须严密血液学监护、无明显不良反应等优点。它既可与肝素合用以减少后者之剂量,又可在慢性播散性血管内凝血、疑似病例及缺乏确诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂单独使用。剂量:复方丹参注射注射注射液20~40ml,加入5%葡萄糖注射液100~200ml内快速静脉滴注,2~4次/d,可连用3~5天。

右旋糖酐4酐40葡萄糖注射液:本药有抗血小板、补充血容量及疏通微循环作用,对播散性血管内凝血有一定辅助性治疗价值。常用剂量每次500ml,静脉滴注,每天不超过1000ml,可连用3~5天。

双嘧达莫:通过抑制血小板内cAMP之代谢而抑制血小板聚集,有一定抗血栓作用。每次用量200~500mg,置100~200ml输液内静脉滴注,2~3次/d。滴注速度宜缓,以避免局部血管刺激

④AT-Ⅲ:近年研究表明,AT-Ⅲ水平的消耗性降低约见于80%的急性播散性血管内凝血患者。这既可降低人体抗凝活性,加速、加重播散性血管内凝血病理过程,也导致肝素治疗效果不佳及出血并发症增多。因此适时适量补充AT-Ⅲ是播散性血管内凝血治疗中的关键措施之一。AT-Ⅲ与肝素合用既可减少肝素用量,增加肝素疗效,又可减少肝素停用后的反弹性血栓形成倾向。每次用量1500~3000U,持续静脉滴注,2~3次/d,根据病情可连用5~7天。暂无AT-Ⅲ制剂时,可用全血或血浆每毫升分别含AT-Ⅲ1U或2U计算。

阿司匹林:通过抑制前列腺素代谢而发挥抗血小板作用。主要用于慢性或亚急性播散性血管内凝血,每次50~250mg,2~3次/d,可连续使用5~10天或更长时间。

噻氯匹定(ticlopidine):抗血小板药物,通过稳定血小板膜抑制ADP诱聚的血小板聚集。临床已用于防治脑血栓形成。因血小板激活在播散性血管内凝血中发挥重要作用,该药可用于急性及慢性播散性血管内凝血治疗。用法:250mg,2次/d,共用5~7天。其副作用主要为出血倾向。

⑦其他中草药:国内文献报道川芎三七红花桃仁穿心莲等多种活血化瘀药物均有强度不等的抗凝或抗血小板作用,单独或联合应用于播散性血管内凝血的辅助性治疗,可获得较好疗效,其中川芎已有静脉注射制剂,每次20~30ml,1~2次/d,可连续使用1周以上。

15.3 血小板及凝血因子补充

(1)适应证:

①患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据。

②已清除病因及抗凝治疗,播散性血管内凝血未能得到良好控制。

③近有学者认为某些基础疾病易于迅速消除的播散性血管内凝血患者,如病理产科及外伤等,或不宜使用肝素等抗凝治疗之患者,可在积极处理原发病的前提下,通过补充血小板或凝血因子而使播散性血管内凝血得到有效控制。

(2)主要制剂:

①新鲜全血:可提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子。为了迅速纠正急性播散性血管内凝血的低血小板及凝血因子状态,在患者心功能允许的条件下,可一次输血800~1500ml,或按20~30ml/kg输入,以使血小板升至50×109/L以上,各种凝血因子升至50%以上。为了避免因输入血小板及凝血因子而再次诱发或加重播散性血管内凝血,可在输血的同时按每毫升血(其他血液制品亦然)加入肝素5~10U(我们称此为肝素化血液制品输注)。据笔者10余年的经验,此种方法既可避免播散性血管内凝血复燃之忧,又无诱发出血并发症之危险。

②新鲜血浆:除红细胞外,其他均与新鲜全血相同,惟血小板、凝血因子等浓度约提高1倍。血浆可减少患者输入液体总量,避免心脏负荷过重,还可避免红细胞大量输入所致的血液黏度增高及因红细胞破碎,膜磷脂释放而出现的不利于播散性血管内凝血之因素。有学者发现。45min内输入新鲜血浆1000ml,可使患者因子Ⅷ:C活性由20%提高到100%,纤维蛋白原提高到1.0/L以上,血小板升至50×109/L以上。

③血小板悬液:在血小板计数低于20×109/L,疑有颅内出血或脏器出血广泛而严重的播散性血管内凝血患者,需紧急输入血小板悬液。习惯上将500ml正常全血中分离出的血小板称为1U。血小板输入剂量是以患者血小板计数升至50×109/L以上为宜。为达此目的。24h内输入血小板不得少于10U,或按每5kg体重输入1U,或按血小板10U/m2体表面积输入。

④纤维蛋白:原急性播散性血管内凝血有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。可予纤维蛋白原输注,首次剂量2.0~4.0g静脉滴注。随后视病情可重复使用,以使血浆纤维蛋白纤维蛋白原升至1.0g/L以上为准,24h总量为8.0~12.0g。由于纤维蛋白原半衰期长达100h左右,在无明显纤溶亢进之患者。24h以后,一般不再需使用本制剂。

⑤因子Ⅷ及凝血酶原复合原复合物:在播散性血管内凝血治疗实践中,极少需要使用,但严重肝病并播散性血管内凝血患者,偶有使用适应证。

15.4 纤溶抑制剂

(1)适应证:按现代观点,此类药物在播散性血管内凝血不宜常规使用。其主要适应证有:①有明显纤溶亢进之临床及实验证据的播散性血管内凝血患者。②播散性血管内凝血晚期,继发性纤溶亢进已成为引起迟发性出血的主要原因。

(2)主要制剂:

氨基己酸:2.0~10.0g/d,分次静脉缓慢注射或滴注。有休克者慎用。

氨甲苯酸:0.2~1.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。

氨甲环酸:0.5~2.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。

抑肽酶:系广谱蛋白酶抑制剂,兼有抑制纤溶酶及因子Ⅹ等激活的作用,呈纤溶、凝血双相阻断,在理论上最适合于播散性血管内凝血治疗,首剂5万U,随后以1万U/h持续静脉滴注,或总量10万~20万U/d,分次静脉滴注。

15.5 溶血栓疗法

(1)适应证:由于播散性血管内凝血中晚期多伴有继发性纤溶亢进,故溶栓疗法使用较少,仅用于以下情况。

①脏器功能不全表现突出,经前述治疗未能有效纠正。

②播散性血管内凝血末期,凝血及纤溶过程均已终止,而脏器功能恢复缓慢或欠佳。

③有明显血栓栓塞的临床及实验室检查证据。

(2)主要药物:

①尿激酶(UK):常用剂量首剂4000U/kg,静脉注射,而后以400U/h持续滴注。由于本药物作用不具选择性,注入后可致全身性纤溶激活及纤维蛋白原降解,故目前已较少使用。近年国外已研制出一种单链尿激酶,其激活纤溶之作用有赖于纤维蛋白之存在,特异性较强,疗效较强,不良反应较少。

②组织型纤溶酶原激活剂(t-PA):为近年研制之高效特异性纤溶酶原激活剂。在纤维蛋白存在的条件下,具有较强的激活纤溶酶原作用。常用剂量90万~150万U,于30~60min内静脉注射,或以5000U/(kg·h)持续静脉滴注。

酰基化的纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC):是新型高效溶栓药物,它在体外无溶栓活性,进入血液后与纤维蛋白结合,发生脱酰基水解反应,使纤溶酶原活性中心暴露,激活血栓纤溶酶原,形成纤溶酶,促进纤维蛋白降解。与链激酶、尿激酶及重组t-PA比较,APSAC半衰期长,与纤维蛋白亲和力强,过敏反应少,是有效的溶栓药物。在播散性血管内凝血溶栓治疗中已有成功报道。用法:每次30mg,由莫菲管滴入,2~3次/d,连用3~5天。

15.6 其他治疗

(1)糖皮质激素:播散性血管内凝血患者不宜常规使用本药,但下列情况可考虑应用:①基础疾病需糖皮质激素治疗者,如各种变态反应性疾病所致之播散性血管内凝血。②感染-中毒性休克并发播散性血管内凝血采取强力抗感染措施者。③并发肾上腺皮质功能不全者。

(2)山莨菪碱:本药可解除血管痉挛,有助于微循环改善及休克纠正,播散性血管内凝血早、中期可预应用。剂量每次10~20mg,静脉注射或静脉滴注,2~3次/d。

15.7 疗效标准

(1)痊愈:①基础疾病及诱因消除或控制。②播散性血管内凝血症状与体征消失。③实验室指标恢复正常。

(2)好转:上述3项指标中1项未达标准或2项未能完全达到标准者。

(3)无效:上述指标均不能达标或患者因播散性血管内凝血死亡。

总之,必须认识到,各期并不是截然划得清楚的,常是混同存在。需要根据临床表现、病程、实验室检查及动态观察来判断。难以判断者,可用右旋糖酐、双嘧达莫及鱼精蛋白等。在治疗播散性血管内凝血的同时,注意局部止血,纠正休克及水电失衡,补充循环血量,加强营养。及时预防处理各器官衰竭。

16 预后

据资料统计,播散性血管内凝血治愈率50%~80%,好转率20%~30%,病死率20%~40%。

17 DIC的预防

积极治疗原发病,避免诱发因素的发生。

18 相关药品

凝血酶、纤溶酶、氧、磷脂、腺苷、尿激酶、组胺、肝素、肝素钠、替地肝素、丹参、复方丹参、复方丹参注射液丹参注射液葡萄糖右旋糖酐40、双嘧达莫、阿司匹林、噻氯匹定、氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶、链激酶、山莨菪碱、鱼精蛋白

19 相关检查

纤维蛋白原、纤溶酶、一氧化碳、红细胞膜磷脂、5-羟色胺、纤溶酶原、纤维蛋白降解产物、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白肽A、血红蛋白、血小板计数、凝血酶时间、优球蛋白溶解时间

治疗DIC的中成药


DIC相关药物


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开放分类:四肢损伤骨与关节创伤的并发症疾病骨科
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  • 评论总管
    2019/5/24 7:27:04 | #0
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本页最后修订于 2013年5月16日 星期四 13:30:09 (GMT+08:00)
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