1 拼音
Clowardfǎ jǐng zhuī bìng qián lù jiǎn yā shù
2 英文参考
anterior decompression for cervical spondyiosis by Cloward’s technique
3 手术名称
Cloward法颈椎病前路减压术
4 分类
神经外科/颈椎病手术
5 ICD编码
03.0907
6 概述
颈椎病又称颈椎肥大性脊椎炎（cervical hypertrophic spondylitirophic spondylitis），为颈椎间盘变性后，颈椎不稳定，产生代偿性骨质增生，韧带肥厚和骨化，造成神经根、脊髓或椎动脉的受压。这是中老年常见的疾病。据统计，50岁以上的，颈椎骨质增生约占50%，60岁以上者约占70%，70岁以上者约占80%。但许多有颈椎骨质增生的人并无症状，也不需治疗，故不能诊断为颈椎病。尚有些颈椎骨质增生的人伴有颈痛，原因多种多样，仅需对症治疗，亦多不列入颈椎病内。但如压迫神经根、脊髓或椎动脉，产生相应的症状和体征，即可诊断为颈椎病（图4.17.3-0-1）。
颈椎病分型，一般分为：①神经根型；②脊髓型；③神经根脊髓混合型；④椎动脉型。日本学者将颈椎后纵韧带骨化亦列入颈椎病内。此外，有发育性颈椎椎管狭窄的病人，大多在中年以后发病。临床研究中亦发现颈椎椎体前后径随年龄的增长而增大，而颈椎椎管前后径则随年龄的增长而变小，以椎体变化为主，导致脊髓受压，故亦在颈椎病内叙述。以上这些类型的颈椎病，如症状明显，保守疗法无效，即应及早手术，以免脊髓和神经根受压时间过久，手术后神经功能恢复困难。
颈椎病的外科治疗是在20世纪40年代开始的。Spurling和Scoville（1944）使用牙科钻、经颈椎后方入路，在椎板和关节突相邻部钻孔，称为锁孔（key hole）性钻孔，切除椎间孔后方来自关节突的骨刺，解除神经根的受压。Kahn（1947）采用广泛性椎板切除治疗脊髓型颈椎病。以上都是从颈椎后方进入的手术方法。Cloward（1958）和Smith Robinson（1958）均采用经颈椎前方入路，切除变性的椎间盘和骨刺（赘），并进行椎体间融合术，这种方法适用于1或2个椎间隙病变，使用的器械在几十年间不断地补充和改进。目前Cloward型的可调控钻入深度的手钻、取骨的环钻和植骨固定的成套器械，安全适用，国际上应用比较广泛，我国亦研制类似的器械，在许多单位使用。Smith Robinson法的前路固定最初使用的器械是骨凿和刮匙，国内北京医学院附属第三医院最早也使用带刻记的骨凿。但目前多被高速微型钻所取代，微型钻头中又研制出金刚砂钻头，扩大椎体间隙显露的椎体间扩张器（intervertebral spreader），以及安全切骨的前端1.5～2mm厚的特制超薄型Kerrison咬骨钳等，均有助于前方入路彻底切除椎体后缘骨嵴、后外缘和钩椎关节的外侧骨刺（赘）。对于3个椎间隙以上的多平面颈椎病，以前采用多平面切除和椎体间融合术，但由于压迫物彻底切除困难，而且术后颈椎更加不稳定，近年来已为椎体次全切除（subtotal vertebrectomy）所代替。椎动脉型颈椎病经股动脉插管椎动脉造影可以确诊和定位，前路手术切除钩椎关节骨刺可以治愈。颈椎后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）在我国亦不少见，病变多较广泛，日本学者分为连续型、节段型、混合型和局灶型四型（图4.17.3-0-2），以前方入路直接切除骨化后纵韧带疗效较好，但亦有采用椎管扩大术者。
颈椎椎管狭窄系指颈椎后缘无明显的骨质增生，主要由于椎管前后径先天性狭窄，一般无临床症状，但随年龄的增长，椎体前后径增大，而椎管前后径进一步变小，因而产生脊髓受压症状者。既往多采用广泛性颈椎椎板切除术，但由于术后颈椎后突变形，局部易受震动和损伤，以及症状改善不能持久等缺点，目前有被颈椎椎管扩大术代替的趋势。
总之，颈椎病的治疗：目前欧美神经外科开展比较普遍，手术方法和手术器械均不断在改进，手术疗效也不断提高，但多平面、长节段的病变，以及脊髓受压时间长和症状重的病人，治疗上还是相当复杂，必须考虑周密和处理妥善，才可获得较好的手术效果。
Cloward 1958年提出应用颈椎病前路减压法治疗颈椎病，该氏设计的手术器械安全、适用，术野显露比较充分，国际上使用普遍。目前国内许多单位亦应用此法治疗颈椎病。
7 适应症
Cloward法颈椎病前路减压术适用于：
1.脊髓型颈椎病累及1或2个椎间隙者。
2.神经根-脊髓型颈椎病，骨刺位于神经根前方者。
3.累及1或2个椎间隙的局灶型颈椎后纵韧带骨化症。
8 禁忌症
1.累及3个椎间隙以上的多平面脊髓型颈椎病，Cloward法术后可加重颈椎不稳定。
2.累及2个椎体以上的颈椎后纵韧带骨化症，本法全切病变困难。
3.脊髓型颈椎病伴有颈椎椎管狭窄，椎管前后径＜12mm者。
9 术前准备
一侧髂骨取骨的皮肤和器械准备。
10 麻醉和体位
局部麻醉或气管插管全身麻醉。取仰卧位，两肩胛间垫枕，颈部稍伸，头向切口对侧倾斜15°。
11 手术步骤
11.1 1.颈部切口
在骨折椎体平面，由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘，做左侧或右侧横切口长6～8cm，左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。
11.2 2.显露椎体前面
沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧；甲状腺、气管和食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露，可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离，手指在中线可摸到颈椎椎体前面，显露3～4个椎体范围。此时可更换自动牵开器，注意不可损伤食管。在颈3～4平面，可遇到甲状腺上动脉和喉上神经，将之向上牵开；当暴露颈2～3椎间隙时，才需要切断甲状腺上动脉。在颈7平面，可遇到甲状腺下动脉和喉返神经，小心将之向下方牵开，不可损伤喉返神经。
11.3 3.椎体定位
一般在显露出椎体前面后，应用两个注射器针头，在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入，深度为1.5cm，过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片，洗出湿片后，即可确定椎体及其上一椎间隙。
11.4 4.骨刺（赘）切除
当应用可调控的Cloward圆钻钻孔（图4.17.3-1A）钻到接近椎体后面仅剩余一薄层皮质骨时，术者可用剥离子或吸引器的前端轻轻触动钻孔底，如发现薄层骨已浮动，或有的部分已露出后纵韧带时，即可使用刮匙或前端1.5～2mm厚的Kerrison咬骨钳行残余的皮质骨和骨嵴切除。一般先由露出的后纵韧带处开始，使用显微剥离子在骨嵴和后纵韧带之间分离，然后再用刮匙或Kerrison咬骨钳将骨嵴一小块一小块地进行切除（图4.17.3-1B、C）。如在手术显微镜下操作，不仅照明好，而且骨嵴切除准确、彻底，并可防止手术损伤，避免术后症状加重。
如为混合性颈椎病，在切除椎体后缘骨嵴后，尚存在椎体后外侧骨刺或外侧骨刺压迫神经根，可使用倾斜方向的小圆钻或高速微型钻，以及刮匙或超薄Kerrison咬骨钳，沿神经根袖套和神经根前方，切除椎间孔前方的骨刺，解除神经根的受压。
如为后纵韧带局灶性骨化，即在骨化灶的边缘切开后纵韧带，再以Kerrison咬骨钳分小块将骨化灶切除，显露出正常的硬脊膜。笔者亦曾遇到后纵韧带骨化灶累及硬脊膜者，在剥离和切除骨化灶时硬脊膜裂开，脑脊液流出，此时应将硬脊膜破口缝合，并覆盖肌肉或筋膜片，防止发生脑脊液漏。
11.5 5.取髂骨融合
此法植骨稳定性较差，故应注意在髂骨较厚处取骨，取骨环钻的内径应比做颈椎骨窗的圆钻直径大1mm，取得骨柱的长度为12～15mm，稍用力才能将骨柱打入骨窗内，可使接触牢固，增加颈椎的稳定性。
11.6 6.切口缝合
前纵韧带瓣应尽力缝合，可以阻止骨柱脱出。撤出自动牵开器和关闭切口前以双极电凝细致止血，因一旦术后发生颈部血肿，可导致呼吸困难，甚至发生窒息。硅胶管引流应深达椎体前面。缝合胸锁乳突肌和深筋膜，逐层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。
12 术中注意要点
为了提高手术疗效，压迫脊髓和神经根的骨嵴、骨化韧带和骨刺应切除干净。术中所见应与影像学显示反复核对，不使骨性压迫物遗漏。对脊髓型病人，椎体后方骨嵴或骨化韧带要彻底切除；对脊髓-神经根混合病人，在解除脊髓受压后，还应切除神经根前方的骨刺。
13 术后处理
1.术后头颈两侧置砂袋予以制动。
2.离床活动时带硬领2～3个月。
14 并发症
1.术后血肿。在手术后1～2d内应密切观察手术局部的肿胀情况，如发现呼吸困难，怀疑局部有血肿时，应迅速打开伤口进行处理。
2.术后神经症状加重。应分析原因，如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。
3.骨柱脱出。影响下咽功能时，应取出重新植入。
4.声音低粗和嘶哑。术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行，向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉黏膜，受损后声音低粗，喉部无感觉；喉返神经邻近甲状腺下动脉，向上内走行于气管和食管间沟的外缘，进入喉内支配声带的运动，损伤时一侧声带麻痹，声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系，当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经，如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时，应放松牵开器。