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Boyes拇指内收功能重建术

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1 拼音

Boyesmǔ zhǐ nèi shōu gōng néng zhòng jiàn shù

2 英文参考

Boyes’ restoration of thumb adduction

3 手术名称

Boyes拇指内收功能重建术

4 分类

小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术

5 ICD编码

82.58

6 概述

Boyes拇指内收功能重建术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。

臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡,肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。

手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。

动力肌的切取:传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。

可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。

移植(位)肌肉的比较:移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。

影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节的功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。

总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。

7 适应

Boyes拇指内收功能重建术以肱桡肌为动力,采用掌长肌腱游离移植,重建拇指内收功能。对于拇指对掌和外展功能较好,而拇内收肌完全麻痹者,宜做本手术,以便进一步改善手的功能。

8 麻醉体位

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位,上肢外展置于手术床旁的手术桌上,并用气囊止血带。

9 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.36.3.14-1~12.36.3.14-3)。

10 手术步骤

1.第一切口  从桡骨茎突开始,向近端纵行延长7~10cm。切开皮肤及皮下组织,向两侧游离皮瓣,在桡骨茎突处找到肱桡肌腱的止点并切断。继之,在肱桡肌腱断端缝上牵引线,从远端向近端游离肌腱及肌腹,直至有神经和血管进入该肌为止。

2.在手背侧第1和第2掌骨间隙做横弧形切口,长约2.5cm。另在第3和第4掌骨间隙纵行切开皮肤3cm,为第三切口(图12.36.3.14-4)。

3.沿第一掌骨间隙切口线切开皮肤及皮下组织,显露拇指近节指骨基底尺侧的内收肌结节及内收肌腱止点。另在前臂或小腿,依照常规切取掌长肌腱或跖肌腱,作为游离肌腱移植的材料。先将掌长肌腱一端缝合到内收肌结节及内收肌腱止点处,再用肌腱引导器将掌长肌腱的另一端,于拇内收肌的掌面,送到手背第3和第4掌骨间隙的切口内(图12.36.3.14-5)。

4.从第三切口(第3、4掌骨间隙切口)向前臂桡侧切口,于伸指总肌腱的深面,做一潜行隧道,将掌长肌腱近侧端送入前臂桡侧切口,并与肱桡肌腱远端缝合固定。缝合前应将腕关节背伸45°、拇指呈内收状态,以保持缝合后的肌腱有适当的张力(图12.36.3.14-6A、B)。

5.放松止血带,彻底止血并逐层缝合各皮肤切口。

11 术后处理

Boyes拇指内收功能重建术术后应用前臂前后石膏托固定,保持腕关节背伸45°和拇指内收位。术后6~8周拆除石膏托,开始自主的拇指内收功能练习

相关文献

开放分类:手术小儿外科手术分娩性臂丛神经损伤的手术分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术
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  • 评论总管
    2019/4/20 1:03:13 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:00:25 (GMT+08:00)
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