热词榜

Alzheimer型老年性痴呆

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。

目录

这是一个重定向条目,共享了阿尔茨海默病的内容。为方便阅读,下文中的阿尔茨海默病已经自动替换为Alzheimer型老年性痴呆,可点此恢复原貌,或使用备注方式展现

1 概述

Alzheimer型老年性痴呆(Alzheimer’s disease,AD)是慢性进行性中枢神经系统变性病导致的痴呆,是痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆。AD以渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变以及语言障碍等神经精神症状为特征。常起病于老年或老年前期、多缓慢发病,逐渐进展,以痴呆为主要表现。起病于老年前或者,多有同病家族史、病情发展较快。一般认为,年龄每增加5年,患病率将增加1倍。其中半数以上为阿尔来未病,女性较男性多见。

Alzheimer(1907)首先描述一例55岁女性患者出现进行性痴呆5年,尸检脑组织银染法检查发现,大脑皮质存在含神经原纤维缠结的异常神经细胞,并有成丛的变性神经纤维。Blessed等(1968)报告一组老年痴呆患者,生前对他们进行精神检查和功能评分,后来尸检发现,这组患者主要由两大类疾病引起,大部分患者具有AD的脑病理特点,小部分患者为多梗死性痴呆

20世纪60~70年代许多临床医生认为本病少见,并认为早老性痴呆与老年性痴呆相关。Blessed、Tomlinson和Roth(1968)发表的里程碑式的论文“临床与病理关系研究”,证实80岁、90岁和100岁老年性痴呆患者的病理改变,与Alzheimer所描述的55岁妇女的病理改变是相同的。本病以神经细胞内神经原纤维缠结(NFT)、细胞外老年斑、脑皮质神经元减少、及脑实质血管淀粉样变性为病理特征。20世纪70年代后期,尤其近20年随着影像学技术和现代神经科学的发展,对本病的认识有了巨大进步。

《国际疾病分类诊断标准第9次修订版》(ICD-9,1978)中,将65岁前发病称为早老性痴呆,65岁后发病称为老年性痴呆。近年来研究证明,这两个年龄组的临床表现及神经病理特点无本质性差异,因此提出采用阿尔茨海默病(senile dementia of Alzheimer type,SDAT)。

《国际疾病分类诊断标准第10次修订版》(ICD-10,1993)中采用Alzheimer病性痴呆(dementia of Alzheimer’s disease)这一术语,通常简称为Alzheimer病(Alzheimer’s disease,AD)。本病根据家族史可分为家族性Alzheimer病(familial Alzheimer’s disease,FAD)和散发性Alzheimer病(sporadic Alzheimer’s disease,SAD)。

2 疾病名称

Alzheimer型老年性痴呆

3 英文名称

Alzheimer disease

4 Alzheimer型老年性痴呆的别名

senile dementia;老年性痴呆;阿尔茨海默病;dementia of Alzheimer’s disease;SDAT;senile dementia of Alzheimer type;老年前期痴呆

5 分类

老年病科 > 老年人神经精神疾病 > 老年期痴呆症

6 ICD号

F03

7 流行病学

Alzheimer型老年性痴呆是最常见和最重要的脑变性疾病,随着全球人口老龄化,AD的发病率呈逐年显著上升趋势。多数资料显示65岁以上患病率约为5%,85岁以上为20%,妇女患病率约3倍于男性。目前在世界范围内约有1500万人罹患AD,65岁以上老年人中AD发病率以每年0.5%的速度稳定增加,85岁以上老年人则以每年8%的速度增长。

美国对1.5万例60岁以上老年人的17个系列研究发现,中~重度痴呆的平均发病率是4.8%。AD的发病率随年龄增高,年发病率在60岁前约为3/10万,60岁后为125/10万;患病率在60~69岁为300/10万,70~79岁为3200/10万,80岁以上为1.08万/10万。严重危害老年人的身心健康并影响生存质量,给病人造成深重的痛苦,给家庭及社会带来沉重的负担,已成为严重的社会问题,引起各国政府和医学界的普遍关注,美国每年用于AD的财政花费竟高达600亿美元。

流行病学资料显示AD的危险因子包括出生序列、出生时母亲年龄、Down综合征家族史及头部外伤史等,低教育程度作为AD的危险因子和脑力劳动具有保护作用至今未明。AD患者常出现精神疾病表现,约20%的病人住进精神病院。

国内已有多篇老年人痴呆的流行病学调查。AD在老年人中的患病率差别很大,从0.2%~5.81%。如前已述,产生差别的原因是多方面的。这些调查在方法上大多相似,如大多以MMSE为筛查工具,且大多以文化水平不同来确定不同的界限值。但对复查和确定诊断则在方法上有区别。多数诊断依据病史及临床症状和体征,或以各种神经心理功能测试结果为主再结合临床而诊断。调查大多在大中城市进行,如北京、天津、上海、武汉和常州。其中仅高氏等的调查包括城市、城镇和农村。在痴呆类型的构成上,以北京和上海分别代表我国北方和南方,其结果有很大差异。至于AD的患病率也不同。如同为北方的天津市的调查结果是65岁以上的老年性痴呆的患病率最高(5.81%),不仅高于北京的调查,也高于上海的调查结果。同样,同为南方的几篇调查结果也有很大差异。常州65岁以上老年人身心健康调查结果是老年性痴呆的患病率为0.6%,明显低于上海调查结果中的患病率。看来,调查结果不同,不能以地区不同为主要原因。国内几篇主要的老年性痴呆的专题调查结果,虽然各调查结果显示AD的患病率有很大差异,但均表现为女性患者高于男性,大多高2~3倍以上。其他几篇报道有类似结果;仅赵氏的调查结果是男性和女性AD的患病率相等。如前所述,这种性别上的差异可能是由于妇女的寿命倾向较长,因此表现妇女患AD的危险性比男性要高。此外,由于女性寿命长,寡居多,以及老年人中女性一般受教育少,都可造成不利的心理因素,致易患AD。

家族性Alzheimer病(FAD)约占AD患者的1%以下,为常染色体显性遗传,病人的一级亲属尤其女性患病风险高,常在70岁前发生AD,但遗传素质也受多种因素的影响,例如,双胞胎之一于60岁发病,姊妹也可能80岁才发病或因其他疾病死亡时未发生AD。

8 病因

Alzheimer病的病因迄今不明,一般认为AD是复杂的异质性疾病,多种因素可能参与致病,如遗传因素、神经递质免疫因素和环境因素等。

8.1 神经递质

AD患者海马和新皮质的乙酰胆碱(acetylcholine,Ach)和胆碱乙酰转移酶(ChAT)显著减少,Ach由ChAT合成,皮质胆碱能神经元递质功能紊乱被认为是记忆障碍及其他认知功能障碍的原因之一。Meynert基底核是新皮质胆碱能纤维的主要来源,AD早期此区胆碱能神经元减少,是AD早期损害的主要部位,出现明显持续的Ach合成不足;ChAT减少也与痴呆的严重性、老年斑数量增多及杏仁核和脑皮质神经原纤维缠结的数量有关。但对此观点尚有争议。AD患者脑内毒蕈碱M2受体烟碱受体显著减少,M1受体数相对保留,但功能不全,与G蛋白第二信使系统结合减少;此外,也累及非胆碱能递质,如5-羟色胺(serotonin,5-HT)、γ-氨基丁酸GABA)减少50%,生长抑素(somatostatin)、去甲肾上腺上腺上腺素(norepinephrine)及5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少,但这些改变为原发或继发于神经元减少尚未确定。给予乙酰胆碱前体如胆碱或卵磷脂和降解抑制毒扁豆碱,或毒蕈碱拮抗药直接作用于突触后受体,并未见改善。

8.2 遗传素质和基因突变

10%的AD患者有明确的家族史,尤其65岁前发病患者,故家族史是重要的危险因素,有人认为AD一级亲属80~90岁时约50%发病,风险为无家族史AD的2~4倍。早发性常染色体显性异常AD相对少见,目前全球仅有120个家族携带确定的致病基因,与FAD发病有关的基因包括21号、14号、1号和19号染色体。迄今发现,FAD是具有遗传异质性常染色体显性遗传病

(1)某些家族21号染色体上淀粉样蛋白前体(amyloid protein precursor,APP)基因突变,已发现早发性FAD有几种APP基因突变,发病年龄<65岁,极少见。

(2)有些家系与14号染色体上的跨膜蛋白早老素1(presenilin 1,PS1)基因突变有关,FAD起病早,与30%~50%的早发性AD有关,是55岁前发病的FAD的主要原因,呈恶性病程。

(3)已发现一个德国家系FAD与位于1号染色体上的跨膜蛋白早老素2(presenilin 2,PS2)基因突变有关,可能是Aβ1~42过量导致FAD。

(4)位于19号染色体上的载脂蛋白Eε-4(Apo E4)等位基因多态性存在于正常人群,Apo E4等位基因可显著增加晚发FAD或60岁以上散发性AD的风险(表1);ApoE有3个等位基因:ε2,ε3,ε4,可组成ε4/ε4、ε4/ε3、ε4/ε2、ε3/ε3、ε3/ε2和ε2/ε2等基因型,ε4增加AD的发病风险和使发病年龄提前,ε2减少AD的发病风险和延迟发病年龄,ApoEε4/ε4基因型80岁后发生AD的风险是非ε4基因型的3倍,常在60~70岁发病,以上为统计学结果,不表示必然关系,对这些结果的解释必须谨慎,只能看作敏感因素,Apo E ε4不能简单地用于AD的诊断。

(5)其他蛋白如α2巨球蛋白及其受体、低密度脂蛋白受体相关蛋白(low-density lipoprotein receptorrelated protein)基因,也显著增加老年人AD的患病风险。

8.3 免疫调节异常

免疫系统激活可能是AD病理变化的组成部分,如AD脑组织B淋巴细胞聚集,血清反应抗体(brain-reactive antibodies)、抗NFT抗体、人脑S100蛋白抗体、β-AP抗体和髓鞘素碱性蛋白(MBP)抗体增高。AD的B细胞池扩大,可能反映神经元变性和神经组织损伤引起的免疫应答。外周血总淋巴细胞T细胞和B细胞数多在正常范围,许多患者CD4 /CD8 细胞比值增加,提示免疫调节性T细胞缺损。AD患者IL-1、IL-2和IL-6生成增加,IL-2的生成与病情严重性有关。AD患者外周血MBP和含脂质蛋白(PLP)反应性IFN-γ分泌性T细胞显著高于对照组,CSF中MBP反应性IFN-γ分泌性T细胞是外周血的180倍,但这种自身应答性T细胞反应的意义还不清楚。

8.4 环境因素

流行病学研究提示,AD的发生亦受环境因素影响,文化程度低、吸烟、脑外伤和重金属接触史、母亲怀孕时年龄小和一级亲属患Down综合征等可增加患病风险;Apo E2等位基因、长期使用雌激素和非甾体类抗炎药可能对患病有保护作用。年龄是AD的重要危险因素,60岁后AD患病率每5年增长1倍,60~64岁患病率约1%,65~69岁增至约2%,70~74岁约4%,75~79岁约8%,80~84岁约为16%,85岁以上约35%~40%,发病率也有相似增加。AD患者女性较多,可能与女性寿命较长有关。头颅小含神经元及突触较少,可能是AD的危险因素。

9 病机

AD的临床表现反映大脑皮质神经元变化的分布和发展。从患者尸体解剖得到的病理材料肯定只能表现患者的最后期变化。疾病的过程只能以死亡时发现的病理改变为基础,再推论出来。

大体上脑有萎缩,重量常少于1000g;尤以颞、顶及前额区的萎缩最明显。枕叶皮质和初级运动及躯体感觉皮质则无明显萎缩。冠状切面示脑室系统对称性扩大,皮质变薄。组织学上,AD患者大脑皮质神经元不同程度地减少,星形胶质细胞增生肥大。AD的最典型改变是神经原纤维缠结(Neurofibril tangles)、老年斑(Senile plaque)和颗粒空泡变性(Granulovacuolar degeneration)。

神经原纤维缠结在神经元胞质中,可用嗜银染色清楚地显示。这些嗜银纤维最先出现在胞质的树突底部,为粗而弯曲的纤维。以后聚集成团或奇特的三角形和襻形。缠结特别多见于新皮质的锥体细胞,如额叶、颞叶以及海马和杏仁核。电镜检查发现缠结由成对的螺旋形细丝组成。每一神经元细丝宽为100A(1A=0.1mm,下同),而螺旋为每隔800A就有一个扭结。

研究证明神经原纤维缠结也可见于生理老化脑(非病理性物质),计算神经原纤维缠结的数量及其分布,可能有助于AD的诊断。葛原茂树对116例50~100岁的患者分为3组,计算海马、齿状回和梭状回的神经原纤维缠结的数量。结果发现非痴呆组中50岁年龄段患者的海马和齿状回中未发现神经原纤维缠结,60~90岁则见神经原纤维缠结随增龄而增加;梭状回则各年龄段均有几个(<10个/mm2)神经原纤维缠结,且不受增龄影响。但AD组患者的海马和齿状回的神经原纤维缠结比非痴呆组明显增多,且梭状回中神经原纤维缠结也大多>10个/mm2;两组神经原纤维缠结的出现率有显著差异。脑血管病痴呆组与非痴呆组比,各部位的神经原纤维缠结均无显著差异。可见生理老化脑与AD脑的本质区别在于前者的神经原纤维缠结只限于海马和齿状回这样的古皮质,而后者在新皮质代表的梭状回中,神经原纤维缠结显著增多,且不受增龄影响。与临床联系,海马对记忆起重要作用,健康老年人可有严重健忘人格思维往往保持良好;AD则不仅有遗忘,思维和判断也明显衰退,且有人格障碍

神经原纤维缠结并不只有AD才有。正常老年人已如上述。已发现脑中有神经原纤维缠结的主要疾病。伸舌样痴呆(Down’s syndrome)在活到年龄较大时脑中可发现神经原纤维缠结。脑炎后帕金森病以黑质和蓝斑、海马和脑干网状结构中含缠结的神经元为特征。进行性核上性麻痹患者的脑干头部和丘脑下部,有神经原纤维缠结。电镜研究表明,进行性核上性麻痹患者的神经原纤维缠结是直的,与AD者呈扭曲状不同。与AD的缠结相似者见于关岛的肌萎缩侧索硬化-帕金森痴呆复合征、亚急性硬化性全脑炎婴儿型神经轴索变性、长春新碱长春碱脊髓病、铅性脑病、结节硬化、苍白球黑质色素变性,脂褐质症和拳击家痴呆。AD-皮克病复合为皮克病的典型病理学改变与大量神经原纤维缠结并存,但这种现象极罕见。

实验性神经原纤维缠结见于铝或铅中毒,纺锤抑制剂如长春新碱和长春碱、秋水仙素鬼臼中毒,生山黧豆中毒剂如亚胶二丙腈,铜或维生素E缺乏,逆行性和继发性变性(Wallerian degeneration)。神经原纤维缠结在如此众多的不同情况中发生,提示神经原纤维缠结可能是神经损伤的非特异性反应。在健康细胞中,神经细丝促进细胞内成分在轴索中转送。当有神经原纤维缠结存在时,此机制被破坏。

老年斑为很小区域的组织变性。由沉着的颗粒和残存的神经元突起组成。老年斑呈不规则球形,直径5~150µm,可以银深染。老年斑集中在大脑皮质和海马,但也见于纹状体、杏仁核和丘脑。与典型老年斑相似的淀粉样变性斑见于有些家族性AD患者的小脑中。典型老年斑有3层结构。最外层为变性的神经元突起,中层为肿胀的轴索和树状突,中心为淀粉样变性核心。用电镜观察,老年斑的组成为增厚的轴索、异常的树状突和呈结节状的隆起的异常终端,以及充满增厚神经原纤维的神经元突起,和围绕淀粉样纤维中心区致密层状体。整个老年斑中突触显著减少。靠近老年斑边缘为肥大的星形细胞,而斑内可见小胶质细胞。在组织化学上,在老年斑内早期有氧化酶活性增加,随后至晚期酶活性和线粒体内含物减少。氧化酶活性局限在老年斑致密层状物中。近代研究表明神经原纤维缠结发展到一定程度,可使神经元变性、破坏,残留下嗜银的螺旋斑块,中间为淀粉样核心,即老年斑。故从局部而言,老年斑是神经原纤维缠结发展到晚期的产物。

AD的第3个病理特征是神经元内颗粒空泡变性,由胞质内成簇的空泡组成。这些空泡大至5µm,内含0.5~145µm的颗粒。中央颗粒可用常规的苏木素和伊红法染色。在AD中,颗粒空泡变性高度选择性地见于海马的锥体细胞或颞叶内侧。60岁以上无痴呆的老年人的海马中,颗粒空泡变性的频度及程度也有增加。但无痴呆者极少达到严重程度。

除以上描述的神经病理变化外,AD者脑内还有神经元丧失,皮质紫褐质聚集和星形细胞增生。检查高尔基体发现受累神经元的树状突有进行性分解。水平的树状突分支首先受累,随后为顶部树状突和胞体的改变。核和核仁的体积、神经元内的RNA含量和蛋白质合成减少。神经元进行性丧失反映脑组织中神经节苷脂含量减少。白质内有轻度胶质增生,且白质内脑苷脂也相应减少。

AD不是弥漫性病。从神经影像学研究发现,与临床早期症状有关的海马、颞顶联合皮质和前额皮质显示或局部血流减少,或局部代谢下降,或局部体积减小。早期表现慢性进行性失语者,尸检证明后部皮质萎缩。组织学研究发现有特殊分布的变化。颗粒空泡变性几乎无例外地发生在海马。神经原纤维缠结和老年斑也选择性地累及皮质。这些变化在颞顶枕联合区最严重,且主要累及颞叶边缘区和扣带回后部。扣带回前部、初级运动皮质、初级躯体感觉皮质和枕区大多不受累。在边缘系统皮质中,海马、内侧颞区和杏仁核受累。杏仁核也是选择性地受累,尤其皮质内侧核群特别受累,而腹外侧核不受累。AD的病变不仅累及大脑皮质,也累及皮质下。在基底核中也描述有神经细胞丧失、颗粒空泡变性和有神经原纤维缠结的神经元。非皮质区可见到神经原纤维缠结、老年斑和颗粒空泡变性。基底核有弥散的胆碱能纤维投射到皮质。这提示其受累可能是AD患者胆碱能缺陷的原因。在脑干的蓝斑和迷走神经核中,细胞密度和活性也减少。一般认为AD皮质发生变化的原因在于皮质下系统不能利用特殊的神经递质。但Mamn等研究发现皮质和皮质下神经元的损害都很严重。皮质下神经细胞变性的程度与痴呆的程度密切相关,表明皮质和皮质下损害对痴呆的产生同等重要。二者的病理关系可能是原发或继发的,也可能共同存在,平行发展。Mamn等还发现神经原纤维的变性是皮质和皮质下神经细胞共同的基本异常变化。提出皮质和皮质下平行,共同存在的病理变化可能是AD的发病机制。神经细胞的异常使产生蛋白质的能力下降,而这些蛋白质具有维持正常生理功能的作用。

AD的神经递质研究发现有特殊递质变化,且变化的区域有选择性。化学检查证明胆碱能系统中有关酶特别受累,如乙酰胆碱、胆碱乙酰转换酶和乙酰胆碱酯酶全部减少。AD突触后乙酰胆碱受体正常,提示本病主要累及突触前胆碱能神经元,化学变化的分布与细胞变化分布图非常平行。在海马、颞中回、顶叶和额叶皮质中,与乙酰胆碱合成有关的酶-胆碱乙酰化酶明显减少。此外,还有单胶系统和氨基酸类神经递质的改变。

总之,AD的病理学改变包括神经原纤维缠结、老年斑、颗粒空泡变性、神经元丧失和星形细胞增生。受累神经元有树状突的进行性变性,蛋白合成活性降低,神经细胞传递受损。神经元功能、细胞连接性和突触的关系被破坏。突触前胆碱神经元特别受损害。这种受累神经元集中在颞叶后部、顶叶和额叶联合皮质区以及海马。智能受损的严重度和模式与神经元变化的量和区域分布有关。

在讨论AD的神经病理学时,还应考虑到淀粉样血管病。淀粉样血管病又称嗜刚果或斑样血管病,是一种在大脑半球软膜和皮质实质血管的中层和内层中,有淀粉样物质沉着的血管性疾病。继发于血管病的梗死或脑内出血可与AD的病理变化同时发生。也可以说AD的患者常有淀粉样血管病的病理改变。二者并存的情况可达到27%~89%,且随年龄增长,并发率也增多。

另一值得提出的是AD患者除临床可见帕金森病的症状和体征外,在病理上也可能见到黑质的病理改变。Leverenz等在40例经临床和尸检诊断为AD的患者中,发现伴有帕金森病症状的20例中,18例有黑质的病理学改变;14例有kewy体。认为AD和帕金森病之间可能有某种联系,联系的基础则不明。

10 Alzheimer型老年性痴呆的临床表现

1.患者起病隐袭,精神改变隐匿,早期不易被家人觉察,不清楚发病的确切日期,偶遇热性疾病、感染、手术、轻度头部外伤或服药患者,因出现异常精神错乱而引起注意,也有的患者可主诉头晕、难于表述的头痛、多变的躯体症状或自主神经症状等。

2.逐渐发生的记忆障碍(memory impairment)或遗忘  是AD的重要特征或首发症状。

(1)近记忆障碍明显:患者不能记忆当天发生的日常琐事,记不得刚做过的事或讲过的话,忘记少用的名词、约会或贵重物件放于何处,易忘记不常用的名字,常重复发问,以前熟悉的名字易搞混,词汇减少。远事记忆可相对保留,早年不常用的词也会失去记忆。Albert等检查病人记忆重要政治事件日期和识别过去及当前重要人物的照片,发现记忆丧失在某种程度上包括整个生命期。

(2)Korsakoff遗忘状态:表现为近事遗忘,对1~2min前讲过的事情可完全不能记忆,易遗忘近期接触过的人名、地点和数字,为填补记忆空白,病人常无意地编造情节或远事近移,出现错构和虚构学习和记忆新知识困难,需数周或数月重复,才能记住自己的床位和医生或护士的姓名。检查时重复一系列数字或词,即时记忆常可保持,短时和长时记忆不完整,但仍可进行某些长时间建立的模式。

3.认知障碍(cognitive impairment)  是AD的特征性表现,随病情进展逐渐表现明显。

(1)语言功能障碍:特点是命名不能和听与理解障碍的流利性失语,口语由于找词困难而渐渐停顿,使语言或书写中断或表现为口语空洞、缺乏实质词、冗赘而喋喋不休;如果找不到所需的词汇,则采用迂回说法或留下未完成的句子,如同命名障碍;早期复述无困难,后期困难;早期保持语言理解力,渐渐显出不理解和不能执行较复杂的指令,口语量减少,出现错语症,交谈能力减退,阅读理解受损,朗读可相对保留,最后出现完全性失语。检查方法是让受检者在1min内说出尽可能多的蔬菜、车辆、工具和衣服名称,AD患者常少于50个。

(2)视空间功能受损:可早期出现,表现为严重定向力障碍,在熟悉的环境中迷路或不认家门,不会看街路地图,不能区别左、右或泊车;在房间里找不到自己的床,辨别不清上衣和裤子以及衣服的上下和内外,穿外套时手伸不进袖子,铺台布时不能把台布的角与桌子角对应;不能描述一地与另一地的方向关系,不能独自去以前常去的熟悉场所;后期连最简单的几何图形也不能描画,不会使用常用物品或工具如筷子、汤匙等,仍可保留肌力与运动协调。系由于顶-枕叶功能障碍导致躯体与周围环境空间关系障碍,以及一侧视路内的刺激忽略。

(3)失认及失用:可出现视失认和面容失认,不能认识亲人和熟人的面孔,也可出现自我认识受损,产生镜子征,患者对着镜子里自己的影子说话。可出现意向性失用,每天晨起仍可自行刷牙,但不能按指令做刷牙动作;以及观念性失用,不能正确地完成连续复杂的运用动作,如叼纸烟、划火柴和点烟等。

(4)计算力障碍:常弄错物品的价格、算错账或付错钱,不能平衡银行账户,最后连最简单的计算也不能完成。

4.精神障碍

(1)抑郁心境情感淡漠焦虑不安、兴奋、欣快和失控等,主动性减少,注意力涣散,白天自言自语或大声说话,害怕单独留在家中,少数病人出现不适当或频繁发笑。

(2)部分病人出现思维和行为障碍等,如幻觉错觉、片段妄想、虚构、古怪行为、攻击倾向及个性改变等,如怀疑自己年老虚弱的配偶有外遇,怀疑子女偷自己的钱物或物品,把不值钱的东西当作财宝藏匿,认为家人作密探而产生敌意,不合情理地改变意愿,持续忧虑、紧张和激惹,拒绝老朋友来访,言行失控,冒失的风险投资或色情行为等。

(3)贪食行为,或常忽略进食,多数病人失眠或夜间谵妄

5.检查可见早期患者仍保持通常仪表,遗忘、失语等症状较轻时患者活动、行为及社会交往无明显异常;严重时表现为不安、易激惹或少动,不注意衣着,不修边幅,个人卫生不佳;后期仍保留习惯性自主活动,但不能执行指令动作。通常无锥体束征和感觉障碍,步态正常,视力视野相对完整。如病程中出现偏瘫或同向偏盲,应注意是否合并脑卒中肿瘤或硬膜下血肿等,疾病晚期可见四肢僵直、锥体束征、小步态、平衡障碍及尿便失禁等,约5%的患者出现癫痫发作和帕金森综合征,伴帕金森综合征的患者往往不能站立和行走,整天卧床,生活完全依靠护理。

11 Alzheimer型老年性痴呆的临床分期

第1期(病期1~3年):主要表现为学会新知识有障碍,远期回忆能力有损害。视空间技能损害表现为图形定向障碍,结构障碍。语言障碍表现为列述一类名词能力差,命名不能。人格障碍表现为情感淡漠。偶有易激惹或悲伤。运动系统正常。EEG和CT检查表现均正常。

第2期(病期2~10年):记忆力障碍表现为近及远记忆力明显损害。视空间技能损害表现为构图差。空间定向障碍。语言障碍表现为流利型失语。计算力障碍表现为失算。运用能力障碍表现为意想运动性失用。人格障碍表现为漠不关心,淡漠。运动系统表现为不安,EEG表现为背景脑电图为慢节律,CT表现为正常或脑室扩大和脑沟变宽。

第3期(病期8~12年):此期表现为智能严重衰退,运动功能障碍表现为四肢强直或屈曲姿势括约肌功能损害表现为尿、便失禁。EEG表现为弥散性慢波,CT表现为脑室扩大和脑沟变宽。

12 Alzheimer型老年性痴呆的并发症

随病情发展,Alzheimer型老年性痴呆患者常见合并有抑郁症、精神行为异常等。另外,应注意继发的肺部感染尿路感染等。

13 实验室检查

13.1 酶联免疫吸附ELISA)夹心法

检测AD患者脑脊液tau蛋白、AB蛋白,生化检测CSF多巴胺、去甲肾上腺上腺上腺素、5-HT等神经递质及代谢产物水平的变化。

13.2 PCR-RFLP技术

检测APP、PS-1和PS-2基因突变有助于确诊早发家族性AD,Apo E4基因明显增加的携带者可能为散发性AD患者,但这些指标尚不能用作疾病的临床诊断。

13.3 测定Apo E表型

ApoE多态性是Alzheimer病(AD)危险性的重要决定因子。Shimaro等(1989)首先描述AD与ε4的关系,他们运用IEF研究发现AD患者ε4频率比对照组高2倍。此后,Rose研究组等相继报道迟发性家族性AD(FAD)病人ε4频率增高,这些研究都描述、证实和讨论了ε4与AD的关系。Schachter等(1994)率先报道百岁老人普遍携带ε2等位基因。高龄老人携带ε2数量是年轻人的2倍。因此,ε2基因似乎不仅可保护人们免患AD,而且还与长寿有关。

14 辅助检查

14.1 脑电图

AD病人的脑电地形图中,delta及theta功率弥漫性对称性增强,alpha功率在大部分区域下降。

2.脑CT  在弥漫性脑萎缩的CT诊断中,颞叶和海马萎缩、下角扩大(横径>7.7mm)有助于AD病人与正常脑老化的鉴别。脑CT可排除如由脑积水慢性硬膜下血肿、脑肿瘤和脑梗死等所致与AD相似的痴呆等症状和临床病程的器质性脑病。AD于早期其脑CT可能正常。AD是海马型痴呆,尸检和CT可见海马萎缩。海马萎缩与早期记忆损害有关,这预示可能发生AD。因此,CT示海马萎缩可作为早期诊断的标志。采用Meese脑脊液腔线性测量比较两组脑CT数值,发现A±D病人组较正常老人组有明显皮层萎缩和脑沟增宽。病人组与对照组间:额角宽度为(5.78±1.82)cm及(5.25±0.60)cm,三脑室宽度为(8.93±2.72)mm及(5.18±1.82)mm,脑室脑比率为3.06±0.61,5.14±0.61,侧裂宽度为(9.46±3.84)mm及(6.16±1.37)mm,额沟宽度为(5.45±2.05)mm及(3.71±1.49)mm,纵裂宽度为(5.88±1.91)mm及(3.61±1.78)mm,顶裂宽度为(5.61±2.02)mm及(4.23±1.69)mm,P值均<0.05。病例组脑白质低密度为21例,占AD者的70%。脑CT表现在AD诊断上仅为参考,但脑CT指数的量化分析有助于鉴别脑萎缩性痴呆与正常增龄性脑萎缩,并对病情的预后估计有帮助,也为AD病人的脑形态学改变提供了客观依据。

14.2 MRI

脑MBI可提供大脑结构性改变的更新的诊断信息,用MRI测颞叶前部和海马结构的体积,发现AD病人的体积明显小于对照组。MRI测颞叶中部结构萎缩的程度,以区别AD与同龄对照组,其敏感性为81.0%,特异性为67.0%。MRI测乳头体垂直直径,发现AD组乳头体有明显萎缩。

14.3 光子发射计算机断层摄影术——SPECT

研究证明,AD的脑血流恒定地减少,其减少程度与痴呆严重程度相关。颞、顶、枕三级联合皮层在认知和学习上有重要作用。对132例认知缺损者作随访研究发现:双颞顶区灌注减少者,AD的符合率达80%。观察临床诊断为AD者的CT和SPECT,在86%病人的CT发现海马及其周围结构萎缩的同时,SPECT显示颞叶血流减少,且与其萎缩程度呈正相关。其中10例经病理证实为AD者均有以上表现。推测海马结构及其周围组织的萎缩可导致投射纤维的破坏和缺失,致使其对应支配的大脑皮层之代谢和脑血流减少。

14.4 电子发射断层摄影术——PET

PET证明AD的大脑代谢活性降低,且以联合皮质下降最为明显;95病人的大脑葡萄糖代谢下降与其痴呆的严重程度相一致。退行性变的痴呆,尤其是AD,代谢障碍远在神经影像学发现形态学改变之前就已出现,可引起记忆和认知改变。典型的代谢降低区域是突出地分布在顶-颞联系皮质,此后是额叶皮质。不影响原始皮质、底节、丘脑和小脑。随疾病的进展,颞-顶和额联系区的特征区域葡萄糖脑代谢率(CMRgl)降低会进一步恶化,与痴呆严重程度相关。这些典型分布有助于将AD和其他疾病的鉴别,依靠典型的受累和非受累区域的所见可区分AD与非AD,具有极高的敏感性和特异性。PET利用这些有特异性的代谢率就可以在早期,仅有轻度的功能性异常、记忆障碍和轻度痴呆时发现AD。在各种试验的区值中,葡萄糖代谢率与临床症状的严重程度相关最密切。但是,感觉运动皮层的CMRglu并不依痴呆的程度而改变。独特的神经心理障碍与典型AD分布的局部代谢紊乱范围有明显联系:以记忆减退为主时,双侧颞叶代谢下降;语言障碍左颞顶皮层代谢下降有关;视觉结构行为改变和失用有右顶功能障碍。

14.5 神经心理学及量表检查

对痴呆的诊断与鉴别有意义,常用简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、临床痴呆评定量表(CDR)和Blessed行为量表(BBBS)等,神经心理测试可确定记忆、认知、语言及视空间功能障碍的程度,建立痴呆的诊断,Hachinski缺血积分(HIS)量表用于与血管性痴呆的鉴别。

15 诊断

到目前为止,尚未找到对AD的临床诊断有特异性的标志。长期以来认为AD的确诊要靠病理诊断;且认为除了病理诊断,在生前做出正确诊断是不可能的。临床误诊可达到27%~57%。在流行病学调查中,只能依据纵向观察来提高临床诊断的准确性。流行病学调查的AD的发病率和患病率有很大差异,一个重要的原因是临床诊断的标准和依据不同。有些学者企图用脑活检做出生前正确诊断。如计算海马区神经原纤维缠结和老年斑数;如25个显微镜视野中各有1个以上时,与临床诊断的符合率可达81%~88%。由于正常老年人也有一定数量的神经原纤维缠结和老年斑,且有同样的分布,评价活检的诊断价值应慎重。

目前临床广泛应用NINCDS-ADRDA诊断标准,由美国国立神经病语言障碍卒中研究所(NINCDS)和Alzheimer病及相关疾病协会(ADRDA)建立的NINCDS-ADRDA专题工作组(1984)推荐,内容如下。

1.很可能的Alzheimer病(probable Alzheimer’s disease)  ①临床检查确认痴呆,神经心理测试MMSE及Blessed痴呆量表支持;②必须有2种或2种以上认知功能障碍;③进行性加重的记忆力及其他智能障碍;④无意识障碍,可伴精神和行为异常;⑤发病年龄40~90岁,多发于65岁后;⑥排除其他可导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。

2.可能的Alzheimer病(possible Alzheimer’s disease)  ①特殊认知功能障碍进行性加重,如语言(失语)、运动技能(失用)和知觉(失认);②日常生活能力减退和行为异常;③类似疾病家族史,并有神经病理证据;④实验室检查:腰穿常规检查,EEG呈非特异性改变如慢活动增加,CT检查显示脑萎缩,必要时可复查。

3.排除导致痴呆的其他脑部疾病,Alzheimer病的临床特点  ①疾病进展过程中可有稳定期;②合并症状包括抑郁、失眠、尿失禁、妄想、错觉、幻觉、感情或行为失控、体重减轻等;③某些患者有神经系统体征,尤其疾病后期,如肌张力改变、肌阵挛或步态失调等;④疾病后期可能有抽搐发作;⑤CT检查脑为正常范围。

4.不支持可能的Alzheimer病的临床特征  ①突发卒中样起病;②局灶性神经系统体征如偏瘫、感觉缺失、视野缺损和共济失调,尤其疾病早期发生;③病程早期出现抽搐发作和步态障碍。

5.可考虑为Alzheimer病的临床症状  ①病人有痴呆综合征的表现,但缺乏足以引起痴呆的神经、精神或躯体疾病证据;②患者可伴躯体或脑部疾病,但不能导致痴呆;③患者表现为单一认知功能障碍,有进行性加重病程,缺乏明显的病因。

6.确诊的Alzheimer病(definite Alzheimer’sdisease)  ①符合很可能的Alzheimer病的临床诊断标准;②尸检或脑活检组织病理改变符合Alzheimer病的特征表现。

16 鉴别诊断

Alzheimer病应注意与以下疾病鉴别。

16.1 轻度认知功能障碍(MCI)

仅有记忆力障碍,无其他认知功能障碍,如老年性健忘。人类的单词记忆、信息储存和理解能力通常在30岁达到高峰,近事和远事记忆在整个人生期保持相对稳定,健忘是启动回忆困难,通过提示回忆可得到改善;遗忘是记忆过程受损,提示也不能回忆。AD患者还伴有计算力、定向力和人格等障碍,这在正常老年人很少见。

16.2 谵妄

谵妄起病较急,通常由系统性疾病或脑卒中引起,谵妄时可意识模糊,痴呆患者意识清楚。

16.3 抑郁症

DSM-Ⅳ提出抑郁症状包括抑郁心境,诉说情绪沮丧,对各种事物缺乏兴趣和高兴感,有罪或无用感;食欲改变或体重明显减轻,睡眠障碍如失眠或睡眠过度,活动减少,易疲劳或体力下降,难以集中思维或优柔寡断;反复想到死亡或自杀。临床诊断抑郁心境至少要有一个症状,诊断重度抑郁要有5个以上症状,持续超过2周。

16.4 皮克病

皮克病(Pick’s disease)早期表现为人格改变、自知力差和社会行为衰退,遗忘、空间定向及认知障碍出现较晚。CT显示特征性额叶和颞叶萎缩,与AD的弥漫性脑萎缩不同。

16.5 血管性痴呆

血管性痴呆(VD)患者多有卒中史,认知障碍发生在脑血管病事件后3个月内,痴呆可突然发生或呈阶梯样缓慢进展,神经系统检查可见局灶性体征;特殊部位如角回、丘脑前部或旁内侧部梗死可引起痴呆,CT或MRI检查可显示多发梗死灶,除外其他可能病因。

16.6 帕金森病(PD)痴呆

PD患者的痴呆发病率可高达30%,表现为近事记忆稍好,执行功能差,但不具有特异性,神经影像学无鉴别价值。须注意约10%的AD患者可发现Lewy小体,20%~30%的PD患者可见老年斑和神经原纤维缠结,Guamanian Parkinson痴呆综合征患者可同时有痴呆和帕金森病症状,常在脑皮质和白质发现神经原纤维缠结,老年斑和Lewy小体不常见。

16.7 弥漫性Lewy体痴呆

弥漫性Lewy体痴呆(dementia with Lewybody,DLB)表现为帕金森病症状、视幻觉、波动性认知功能障碍,伴注意力、警觉异常,运动症状通常出现于精神障碍后一年以上,患者易跌倒,对精神病药物敏感。

16.8 额颞痴呆

额颞痴呆(FTD)较少见,起病隐袭,缓慢进展,表现为情感失控、冲动行为或退缩,不适当的待人接物和礼仪举止,不停地把能拿到的可吃或不可吃的东西放入口中试探,食欲亢进,模仿行为等,记忆力减退较轻。Pick病是额颞痴呆的一种类型,病理可见新皮质或海马神经元胞质内出现银染包涵体Pick小体。

16.9 正常颅压脑积水

正常颅压脑积水(NPH)多发生于脑部疾病如蛛网膜下隙出血、缺血性脑卒中、头颅外伤和脑感染后,或为特发性。出现痴呆、步态障碍和排尿障碍等典型三联症,痴呆表现以皮质下型为主,轻度认知功能减退,自发性活动减少,后期情感反应迟钝、记忆障碍、虚构和定向力障碍等,可出现焦虑、攻击行为和妄想。早期尿失禁、尿频,后期排尿不完全,尿后滴尿现象。CT可见脑室扩大,腰穿脑脊液压力正常。

16.10 其他

AD尚需与酒精性痴呆颅内肿瘤、慢性药物中毒、肝功能衰竭、恶性贫血甲状腺功能减低或亢进、Huntington舞蹈病、肌萎缩侧索硬化症神经梅毒CJD等引起的痴呆综合征鉴别。

17 Alzheimer型老年性痴呆的治疗

对AD的治疗,至今仍未找到特异疗效的方法,一般生活上的照顾和护理极为重要。注意病人的饮食、营养和日常的清洁卫生,尽量督促病人自己料理生活,鼓励病人参加适当活动,以减缓其精神衰退。避免让病人单独从事有可能发生危险的活动。对卧床的病人要严防发生褥疮、合并感染和骨折等。

用于改善认知功能和促进脑部代谢的药物有:氨酯醒、Y氨酷酸、脑复新核糖核酸、氧化麦角碱、石杉碱及胆碱前体二甲氨乙醇等,以及钙离子拮抗剂西比灵尼莫地平等可有帮助。一般患者不需要服用抗精神病药物,如有精神兴奋或抑郁、行为紊乱、难以管理者,可给少量神经阻滞剂或抗焦虑或抗抑郁药物,但需注意副反应,当症状改善后,