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1 英文参考

acute otitis media[湘雅医学专业词典]

2 西医·急性中耳炎

急性中耳炎(acute otitis media)是中耳细菌性或病毒性的感染,通常继发于上呼吸道感染[1]。与上呼吸道感染的季节性发病规律类似,多发于冬季,春秋季频发,夏季少发。可在任何年龄发病,但在幼儿中最为常见,尤其是3个月至3岁者[1]

急性中耳炎是中耳粘膜的急性炎症。75%以上的儿童在3岁前至少患过一次急性中耳炎,50%的儿童一生中至少3次急性中耳炎发作,93%的儿童7岁的时候至少已患过一次中耳炎。30%的人会反复发作,发病高峰年龄主要在2岁以内、及学龄前期。

2.1 急性中耳炎的病因

2.1.1 咽鼓管途径感染

1.急性上呼吸道感染时,细菌可通过咽鼓管侵入中耳引起感染。

2.急性传染病,如猩红热、麻疹、百日咳等也可通过咽鼓管入侵中耳引起急性中耳炎。

3.不正确的捏鼻鼓气或擤鼻涕,游泳、跳水,不恰当的咽鼓管吹张或鼻腔治疗等,可将致病菌及鼻腔分泌物等逆行进入中耳腔引起感染。

4.婴幼儿的咽鼓管短而宽,并且开口处位置低,如果平卧哺乳,乳汁及胃内容物易经咽鼓管逆流入中耳引起感染。

2.1.2 鼓膜途径感染

鼓膜穿刺,鼓膜置管,鼓膜外伤时,外耳道的致病菌可通过穿孔处直接进入中耳腔引起感染。

2.2 急性中耳炎的临床表现

2.2.1 一般表现

突然发生的耳部疼痛,常伴有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数患儿耳痛较剧烈,表现为撕扯自己的耳朵,摇头,哭闹。1岁内表现为耳漏,可伴发热、易激惹等全身症状。

2.3 急性中耳炎的诊断

主要包括以下几点:48小时之内突然发生;耳痛;鼓膜完整伴急性充血或鼓膜穿孔伴有耳漏;可存在中耳积液;发病前可有上呼吸道感染史。

2.3.1 典型临床表现

耳痛:开始时耳痛轻,逐渐加重[1]。多数患者鼓膜穿孔前疼痛剧烈、夜不成眠;如为波动性跳痛或刺痛,可向同侧头部、耳后或牙齿放射,在婴幼儿常哭闹不安、拒食,鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻[1]

听力减退及耳鸣[1]

流脓:鼓膜穿孔后耳内可有液体流出,初为血水脓样,以后变为脓性分泌物[1]

全身症状轻重不一[1]。可有全身发热、恶寒、乏力、纳差、畏寒倦怠等症状。小儿全身症状较重,常伴呕吐、腹泻等消化道症状[1]。一旦鼓膜穿孔,体温即逐渐下降,全身症状明显减轻[1]

2.3.2 临床检查

鼓膜饱满或隆起,鼓膜活动度降低且充血发红。

2.3.3 实验室检查

血常规。白细胞计数增高,中性粒细胞增加。

2.3.4 影像学及听力学检查

1.纯音测听及声导抗。表现为传导性听力下降或导抗图为B型曲线。

2. 颞骨CT。必要时可行颞骨CT,了解鼓室内情况。

2.4 需要与急性中耳炎鉴别的疾病

2.4.1.1 外耳道炎

主要外耳道疼痛充血肿胀,鼓膜表面炎症轻微或正常,听力无改变。

2.4.1.2 急性鼓膜炎

耳部疼痛剧烈,大都伴有流感症状,听力改变不明显,检查可见鼓膜充血有大疱。

2.5 急性中耳炎的治疗

2.5.1 全身治疗

对于严重的耳痛,可给予止痛药物治疗,常见为解热镇痛药。根据病情选用抗菌药物控制感染(轻度耳痛、体温在过去的24小时内低于38.5℃的患儿可观察2-3天,症状无改善时加用,中到重度耳痛伴有发热的、且伴有血象升高的患儿可尽早使用足量抗菌药物),一般可选择阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾、头孢菌素类等,如鼓膜穿孔可取脓液作细菌培养及药敏试验,参照其结果改用敏感的抗菌药物。

小儿以半合成青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗菌药物为首选[1]。成人以青霉素或半合成青霉素类抗菌药物为首选,也可以选用头孢菌素类、大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物[1]

(1)阿莫西林:成人口服阿莫西林0.5g,每6~8小时1次,一日剂量不超过4g[1]。小儿一日剂量按体重20~40mg/kg,每8小时1次;3个月以下婴儿一日剂量按体重30mg/kg,每12小时1次[1]

(2)头孢呋辛(酯):成人口服0.25~0.5g,一日2~3次[1]。儿童应用一日30mg/kg,分2次服用[1]。静脉剂型,成人一次1.5g,一日2次,感染较重时可一次2.25g,一日2次。婴儿:每天30~100mg/kg,分3~4次给药[1]。每天60mg/kg的剂量适用于大部分感染[1]。新生儿:每天30~500mg/kg,分2~3次给药[1]。对头孢菌素类抗菌药物过敏者禁用[1]

(3)头孢拉定:口服,成人一次0.25~0.5g,一日4次,一日最高4g[1]。小儿按体重一次6.25~12.5mg/kg,一日4次[1]

2.5.2 局部用药

穿孔前可运用1%酚甘油滴耳,同时给予鼻用减充血剂滴鼻,用于减轻咽鼓管的水肿和炎症。

穿孔后用3%双氧水清洁外耳道脓液后给予抗菌药物滴耳液滴耳。禁止应用粉剂,以免与脓液结块,影响引流。

滴耳剂:氧氟沙星滴耳剂成人一次6~10滴,一日1~2次[1]。氧氟沙星滴耳液对小儿滴数酌减,孕妇不宜应用,一般不用于婴幼儿及对本品过敏的患者[1]。使用本品时若药温过低,可能会引起眩晕,因此,使用温度应接近体温[1]。出现过敏症状时应立即停药[1]。使用本品的疗程以四周为限。哺乳期妇女使用时应停止授乳[1]

麻黄碱滴鼻剂:滴鼻,一次1~2滴,一日3~4次[1]。麻黄碱滴鼻剂连续使用不得超过3日[1]。小儿、孕妇慎用[1]。连续长时间使用,可产生“反跳”现象,出现更为严重的鼻塞[1]。冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者慎用[1]。不能与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂同用[1]

2.6 急性中耳炎的预防

(一)注意哺乳姿势。6个月内怀抱式喂养;避免仰卧式奶瓶哺乳。

(二)避免接触二手烟。

(三)平时注意鼻腔卫生。

(四)增强体质。注意加强锻炼以增强体质,预防感冒。

3 中医·急性中耳炎

3.1 急性卡他性中耳炎

急性卡他性中耳炎属于中医耳胀、耳闭范畴。

耳胀、耳闭为临床常见病证,是因邪犯耳窍,气血失畅所致,以耳内胀闷、闭塞感为特征[2]。耳胀发病较急,病程较短,是以耳内胀痛为主,又称耳胀痛[2]。耳闭系由耳胀遗患而来,或起病缓慢者,病程较长,以耳内阻塞、听力下降为主,又称气闭耳聋[2]。相当于现代医学的急、慢性卡他性中耳炎[2]。耳胀及时发现,施以针灸治疗,可以治愈[2]。如延至耳闭,且听力损失较重,恢复较慢[2]。耳胀、耳闭若治疗不及时,有的可能转为脓耳等疾病[2]

3.1.1 急性卡他性中耳炎的病因病机

耳胀、耳闭多因风邪外袭,痰浊积聚或肝肾阴虚而引起[2]

3.1.1.1 风邪犯耳

肺卫失密,风邪乘之,循经袭耳而致。小儿体嫩,故罹病者居多[2]

3.1.1.2 痰浊积聚

形体肥胖,多痰多湿,或嗜食肥甘,痰浊上扰,耳窍失聪[2]

3.1.1.3 肝肾阴虚

年老体衰或房劳太过,精血不足,不能上充于耳窍[2]

3.1.2 急性卡他性中耳炎的中医辨证治疗

3.1.2.1 风邪犯耳
3.1.2.1.1 症状和体征

突然发病,耳中胀闷不适,或胀痛,耳鸣如风声,听力下降。本证初起常有发热恶寒,鼻塞流涕,或有咳嗽咯痰、头痛等,小儿则哭闹不宁,苔薄白,脉浮。

3.1.2.1.2 证候分析

风邪乘耳,少阳经气闭阻,气血失畅,故耳闷胀痛、听力下降。肺气不宣,正邪抗争,则出现发热恶寒、鼻塞流涕等表证。苔薄白、脉浮,均是风邪袭表之象。

3.1.2.1.3 针灸治疗

[2]

治法:疏风解表,调和气血。

选穴:以手少阳三焦经、足少阳胆经穴为主。取耳门、风池、听会、翳风、外关。

随证配穴:风热耳胀、耳痒者,加上星、合谷。发热者,加曲池、大椎。头痛者,加头窍阴。

刺灸方法:针用泻法。上星、大椎可刺络出血。

方义:耳门、听会、翳风调和耳窍气血,有聪耳启闭作用。风池为足少阳经与阳维脉交会穴,外关为八脉交会穴之一,通阳维脉,两穴共奏疏风解表之功。

3.1.2.2 痰浊积聚
3.1.2.2.1 症状和体征

耳胀不适,听力不聪,头晕头重,或有咳嗽咯痰,胸脘痞闷,苔白腻,脉濡或滑。检查见鼓室积液,量多难消[2]

3.1.2.2.2 证候分析

痰浊为病,无处不到,上扰于耳,耳窍不通,则耳胀不适。听神失守,则听力不聪。痰浊湿邪为患,故头晕头重、鼓室积液。痰浊停于肺胸,则咳嗽咯痰、胸脘痞闷。苔腻、脉濡或滑,皆水湿痰浊之象。[2]

3.1.2.2.3 针灸治疗

[2]

治法:蠲痰降浊,利湿聪耳。

选穴:以手少阳三焦经、足少阳胆经穴为主。取耳门、翳风、颔厌、丰隆、中渚。

随证配穴:心悸者,加内关、膻中。咳嗽、咯痰多者,加肺俞、天突。

刺灸方法: 针用泻法。

方义:耳门、翳风疏利耳窍,是治疗耳病的要穴。颔厌疏通少阳经脉之气。配丰隆和胃理脾,化浊祛痰。中渚调三焦经气,以助气化。

3.1.2.3 肝肾阴虚
3.1.2.3.1 症状和体征

耳闭,听力下降,咽干舌燥,头晕眼花,腰膝酸软,手足心热,或有遗精,阳痿早泄,月经不调等,舌红,苔少而干,脉细数。

3.1.2.3.2 证候分析

耳胀失治或反复发作,邪气滞留,气血循行失畅,经气闭阻,故耳闭耳聋。髓海不足,故头晕眼花。阴虚易生内热,故手足心热。肾阴亏虚,相火妄动,干扰精室,则腰酸遗精,重者则阳痿早泄、经带为病等。舌红、苔少、脉细数,皆为肝肾阴虚之象。

3.1.2.3.3 针灸治疗

[2]

治法:滋补肝肾,填精聪耳。

选穴:以足少阴肾经穴、背俞穴为主。取太溪、三阴交、听宫、完骨、肝俞、肾俞。

随证配穴:伴有咽干声嘶者,加照海、廉泉。

刺灸方法:针用补法。

方义:太溪为足少阴经原穴,配三阴交以调补三阴之不足。听富为手足少阳与手太阳交会穴,配完骨以开通耳窍。肝俞、肾俞补益肝肾。

3.1.3 急性卡他性中耳炎的其他疗法

3.1.3.1.1 头针疗法

取颞后线,自率谷穴向前下方沿皮刺向曲鬓。留针20min,其间行针2次,每日或隔日1次。[2]

3.1.3.1.2 耳针疗法

内耳、神门、肺、肝、肾等穴或耳郭上的压痛点。每次取1~3穴,用中强刺激。或用埋针,埋针期间每日可按压埋针处3~5次。[2]

3.1.3.1.3 鼓气吹张法

即捏鼻、闭唇、鼓气,使气进入耳窍内,此时耳膜可有向外膨胀的感觉。本法适用于鼓膜内陷者,鼻塞涕多者不宜使用。[2]

3.1.4 医案

李××,男,41岁。耳鸣耳胀1周余。1周前症发头痛目胀,口燥咽干,失眠烦怒,耳麻,擤鼻时耳部刺激感,自听数倍增强,走路时双耳震响。检查:语言流利,面赤唇干,忧虑烦躁,舌红少津,脉细数。耳鼻喉科检查:鼓膜正常,耳咽管隆突轻度萎缩。诊断:耳鸣(耳咽管开放异常)的肝肾阴虚型。治法:滋肾养阴,平肝潜阳。取穴:太溪、肾俞、命门、合谷、听宫、完骨。操作:命门加灸,余穴毫针刺,留针30min。结果:共针4次,诸症消失而愈。(中国当代针灸名家医案)

3.2 急性化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎属于中医脓耳范畴。

脓耳是因邪热上犯耳窍,血腐化脓所致,以鼓膜穿孔、耳内流脓为特征的疾病,又名聤耳、耳疳,泛指耳窍化脓性疾病[3]。相当于现代医学的急性或慢性化脓性中耳炎[3]

3.2.1 急性化脓性中耳炎的病因病机

肾开窍于耳,少阳经脉绕耳循行。急者多为肝胆火盛所致,病程较久则以脾虚湿困、肾阴亏虚为多[3]。小儿脏腑娇嫩每易罹病[3]

3.2.1.1 肝胆火热

风热湿邪侵袭,引动肝胆之火,内外邪热搏结于耳窍,熏灼鼓膜,耳内化腐生脓[3]

3.2.1.2 脾虚湿困

素体虚弱或病后未复,脾虚失运,湿邪内生,泛溢耳窍成脓;或因沐浴,水入耳中,湿浊滞留,腐蚀鼓膜而致[3]

3.2.1.3 肾阴亏虚

禀赋不足或房劳伤肾,耳窍空虚,痰湿滞留,腐败化脓[3]

3.2.2 急性化脓性中耳炎的中医辨证治疗

3.2.2.1 肝胆火热
3.2.2.1.1 症状和体征

急性发作,耳深部剧烈胀痛,伴头痛、耳鸣、听力下降、发热、面红耳赤、小便黄赤,舌红,苔黄,脉弦数。检查见鼓膜充血、穿孔,流脓较多[3]

3.2.2.1.2 证候分析

内外合邪,邪热亢盛,灼烁鼓膜,则耳底疼痛剧烈。鼓膜穿孔,气机失调,则头痛、耳鸣、耳聋[3]

血肉化腐,则流脓较多[3]

发热、舌红、苔黄、脉弦数等,皆为肝胆火热之象[3]

3.2.2.1.3 针灸治疗

[3]

治法:清泻肝胆,降火开窍。

选穴:以足厥阴肝经、足少阳胆经穴为主。取行间、侠溪、翳风、风池、外关。

随证配穴:高热者,加大椎、合谷。头痛甚者,加太阳。

刺灸方法:针用泻法。

方义:行间、侠溪分别为肝胆两经荥穴,清泻肝胆,导热下行。翳风、风池、外关疏风通络,清利耳窍。

3.2.2.2 脾虚湿困
3.2.2.2.1 症状和体征

耳内流脓,量较多,清稀不断,日久不愈,鼓膜穿孔,伴面色萎黄、倦怠乏力、食少便溏,舌淡红,苔白腻,脉细无力[3]

3.2.2.2.2 证候分析

脾虚则清阳不升,耳窍失养,加之不化水湿,故日久不愈,流脓清稀,甚者如水样[3]

面色萎黄、食少乏力、便溏、苔白腻、脉细弱,皆为脾虚湿困之象[3]

3.2.2.2.3 针灸治疗

[3]

治法  健脾利湿,通络开窍。以足太阴脾经、足阳明胃经穴为主。

处方  阴陵泉、足三里、翳风、听宫

随证配穴  食少无味者,加下脘、脾俞。眩晕者,加风池、太白。

刺灸方法  针用补法,加灸。翳风用艾卷灸,灸前先用消毒棉签擦拭其外耳道脓液,然后再施以艾卷温和灸10~20min。灸毕置放引流条,以利排脓。

方义  针灸足三里、阴陵泉健脾利湿,托里排脓。取手少阳之翳风、手太阳之听富以通络开窍,调和气血。

3.2.2.3 肾阴亏虚
3.2.2.3.1 症状和体征

耳内流脓,缠绵不愈,混有豆渣样物,带秽臭味,伴神疲、头晕头痛、腰酸乏力,舌红,苔薄,脉细数。检查见听力减退明显,呈混合性耳聋或传导性耳聋。X线乳突摄片见骨质破坏[3]

3.2.2.3.2 证候分析

耳内余毒滞留日久,故缠绵不愈[3]

肾阴亏虚,浮火内生,与耳内余邪为伍,侵犯耳窍,腐灼脉络,故腐败成脓,脓液污浊或成块状,如豆腐渣样,有臭味[3]

肾虚而髓海不足,故神疲及头晕头痛[3]

舌红、脉细数,为阴虚内热之象[3]

3.2.2.3.3 针灸治疗

[3]

治法:滋阴补肾,清热化浊。

选穴:以足少阴肾经穴为主。取太溪、头窍阴、翳风、肾俞。

随证配穴:遗精、早泄者,加志室。痰湿痞满者,加中脘、丰隆。

刺灸方法:针用补法,并灸。

方义:太溪为足少阴经原穴,配肾俞以滋阴补肾。近取头窍阴、翳风以通络开窍,调和耳窍气血。

3.2.3 急性化脓性中耳炎的其他疗法

3.2.3.1 耳针疗法

肝、胆、脾、肾、内耳、内分泌。每次取2~3穴。中等刺激。每日1次,留针20~30min;耳背小静脉可刺出血。[3]

3.2.3.2 穴位注射疗法

用0.5%盐酸普鲁卡因注射液,按穴位封闭要求取耳区1~2穴,配患侧或健侧合谷穴,交替使用,每穴0.5~1ml,每日1次。[3]

3.2.3.3 艾灸疗法
3.2.3.3.1 方一

[4]

取穴:翳风穴。

灸法:采用艾条温和灸法。先用消毒棉签擦净外耳道的脓液,滴入双氧水灌洗,再用消毒棉签将外耳道擦净。然后点燃艾条,在距患侧翳风穴3cm左右处熏灸,灸至局部皮肤灼热有红晕为度。每次灸15分钟,每日1次,5次为1个疗程。本法适用于化脓性中耳炎。

3.2.3.3.2 方二

[4]

取穴:翳风、外关、合谷、太溪穴。

配穴:耳门、听宫、足临泣、三焦俞、肾俞穴。

灸法:每次选1~3个穴位,采用艾卷施温和灸法,

先清除外耳道脓液,滴入双氧水清洗,再以消毒棉签将外耳道擦净后施灸,每穴灸3~5分钟,灸至皮肤红润、有灼热感即停止,耳周围穴位施灸时间适当缩短。每日或隔日1次,5次为1个疗程。本法适用于化脓性中耳炎。

3.2.4 医案

张××,男,23岁。因两耳疼痛流脓3日就诊。患者6日前发热,两耳剧烈疼痛。检查:双耳道有大量脓性分泌物流出,外耳道及鼓膜充血,鼓膜紧张部穿孔,舌红,苔黄,脉数。诊断:急性化脓性中耳炎(肝胆湿热)。治法:清胆化湿,通利耳窍。取穴:风池、听会、耳门、翳风、足临泣。方法:用泻法,留针30min,每日1次。结果:针1次后耳痛减轻,脓液减少。针治3次,耳痛、脓性分泌物消失。又针2次症状消失,治愈。(针灸集锦)

3.2.5 急性化脓性中耳炎的预防

预防本病,应避免水、泪进入耳内。擤鼻时两鼻翼用手指交替压紧,分别擤出[4]

3.2.6 急性化脓性中耳炎的预后

早期治疗,鼓膜可愈合,听力能恢复,多可治愈。如治疗不当,可转为慢性或变为他证[4]

经久不愈者常需手术根治[4]

4 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:298-299.
  2. ^ [2] 石学敏主编.针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:240.
  3. ^ [3] 石学敏主编.针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:241.
  4. ^ [4] 林琳,战雅莲,李红珠编.灸疗治百病[M].北京:科学技术文献出版社,2007.

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