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“S”形切口外侧开眶

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1 拼音

“S”xíng qiē kǒu wài cè kāi kuàng

2 英文参考

lateral orbitotomy with incision in “s“ shape

3 手术名称

“S”形切口外侧开眶

4 分类

眼科/眼眶手术/外侧开眶术

5 ICD编码

16.0907

6 概述

外侧开眶术是治疗球后肿瘤的一种标准手术入路。1888年Kronlein首先提出外侧开眶术用于切除皮样囊肿,其切口呈“U”形。1953年Berke和Reese改良了切口,过渡到外眦水平切口30~35mm。后来人们称此切口为Kronlein-Berke-Reese切口。之后Wright又将此切口改良,不切外眦而将切口弧形转向眶外上缘,以利于泪腺上皮性肿瘤的切除。

目前由于影像学的发展,如超声CTMRI的应用,使眼眶肿瘤在术前即可做出较精确的定位和定性诊断,并可逼真地描绘出肿瘤的位置、形状,从而加深了医生术前对眼眶肿瘤的了解。由于外侧开眶可以结合其他术式,所以它已成为当今最常用的开眶术式。如结合内侧开眶治疗眶内侧的肿瘤,与上部开眶结合治疗眶上部的肿瘤等。

7 适应

“S”形切口外侧开眶适用于:

1.较大的泪腺上皮性肿瘤。

2.眶外上方位置较深的皮样或表皮样囊肿

3.眶上部或眶内上方较大的肿瘤,尤其已延至眶尖的肿瘤(图8.12.3.2-1)。

8 麻醉体位

一般采用全麻或强化麻醉加局部麻醉仰卧位下施术。

(图8.12.3.2-2)。

9 手术步骤

1.切口  自眶上缘外上方眉弓下缘起始初切开皮肤(或皮肤切口自滑车外侧开始,至外侧时转向水平切口),沿眶缘切口,达外眦时水平转向外侧,使切口呈“S”形,此术亦称Wright改良手术。此切口较好地暴露泪腺凹,其术中眶外上方的暴露优于切开外眦部的外侧开眶,故更适于泪腺上皮性肿瘤或皮样囊肿或眶内上方肿瘤的手术切除。此切口的另一优点是不切外眦,以保证外眦部的良好外观。

外上方的皮肤切口可延长至内侧达滑车部,以利于上方肿瘤的切除。

国外有学者喜欢用上睑皱褶向外延长成外侧开眶术。

2.切开并分离骨膜  置牵张器暴露眶外缘,沿眶外缘3~5mm弧形切开骨膜,再于切口两端上下各做一横切口(图8.12.3.2-3)。如准备切开眶上缘,可将骨膜切开范围延至眶上缘滑车外侧,下部切口位于眶下缘水平,并使切口呈“工”形,此切口做下部分离时较常规外侧开眶困难。用骨膜剥离子将骨膜向周围分离,并将眶内骨膜分开。分离颞凹颞骨时剥离子应始终深向颞凹,防止垂直分离进入颞肌内,引起颞肌出血。由于颞肌与眶颧骨缘粘连,用刀沿骨缘浅切开,再向颞凹下分离较容易。眶外侧骨壁暴露的范围上达颧额缝,下至眶底。骨面出血用骨蜡止血或电灼。眶内骨膜分离的深度1.5~2.0cm。

3.锯开眶外壁  用往复式电锯或气锯,将眶外壁锯开。其优点是时间短,切口整齐,是较理想的外侧开眶方法。较先进的电锯还可调速,但锯片多较长,应注意切口深度。眶外壁骨瓣上端的切口尽可能靠外上或眶上缘中部,以利于病变的切除。也可连同骨膜一并锯开后骨折。根据术中需要咬除或磨除眶外壁后端,以利于眶后部的充分暴露。如需要可将眶上缘一并切开,扩大术野。

眶上缘的切开可在滑车外侧及眶上缘上5mm用矢状锯锯开眶上缘表面,再用骨凿凿开骨缝,连同眶外壁一同取下。

4.摘除肿瘤  此切口用于切除泪腺上皮性肿瘤或皮样囊肿时,根据肿瘤的位置行水平或“T”形骨膜切开。剪开骨膜之前,外眦水平做一标记线,利于术终时缝合。以泪腺上皮肿瘤为例,上端眶内骨膜切口应于肿瘤的最内上缘,直剪剪开肿瘤和骨膜达肿瘤后极部(术中将肿瘤连同骨膜一并切除)。再剪开肿瘤外下方的骨膜至肿瘤后部,用组织钳将肿瘤前端的骨膜提起,分离肿瘤骨膜与骨壁间达肿瘤后极部。当肿瘤完全游离后,用脑膜剪自肿瘤后极剪断,完整取出肿瘤。

肿瘤取出后,检查泪腺窝骨壁有无骨破坏、骨吸收或压迹。同时检查肿瘤是否完整,有无残余。必要时电灼或切除被病变侵蚀的骨壁。

5.恢复眶外壁  肿瘤娩出后充分止血,缝合眶内骨膜,恢复眶外壁骨瓣。其方法可将骨瓣放回原位用骨膜将骨瓣固定或用钢丝固定骨瓣,用5-0肠线缝合眶内骨膜及骨瓣表面的骨膜和皮下组织(图8.12.3.2-4,8.12.3.2-5)。最好用钛钉钛板固定。

6.缝合伤口  伤口缝合前要止血彻底,方法多采用双极电凝或单极电凝。前者损伤小,但准确性高,多用于眶深部的止血,后者适用于眶外部的止血。此两种方法均应注意不要损伤神经,尤其是视神经,否则导致不可逆性损害。用3-0丝线缝合外眦、皮肤及睑裂。轻加压包扎,敷料中置视力监护灯(图8.12.3.2-6)。

10 中注意要点

1.眶外侧水平切口时,切口不易过长,尽量不超过3cm,否则可损伤面神经额部分支,导致额肌麻痹。成人切口在2.5cm左右,儿童在1.5~2.0cm之间。

2.外眦剪开时应用直剪垂直剪开,切口整齐。术毕时准确对位并使外眦呈锐角。不可使外眦偏上、偏下或内、外翻,为防止此并发症应尽量不切开外眦,而将切口延至下睑睫毛下皮肤。

3.骨瓣切开的范围在眶顶和眶底的水平,若切开骨瓣过小,则会影响手术野内的操作。实际术野大小很大程度上决定于骨瓣切开的大小而非皮肤切口,所以骨瓣切开时可将眶下缘一同切开。

4.剪开眶内骨膜时,剪刀不要深入眶内过深,以免损伤外直肌根部。对于血管畸形等手术勿剪开眶内骨膜过深,防止将与骨膜粘连的或位于第二外科间隙的畸形血管剪破,引起大出血,不利于手术操作。

5.尽量减少眶尖部的操作,尤其是视神经的下方或外下方的操作,此处是眶内各种运动神经视网膜中央动脉所在,极易引起视力丧失或永久性眼球运动障碍。术中止血用的填塞物在眶尖部也不应太多或太紧,以防影响视神经的血液循环

6.术中为保持手术野宽阔,常需用脑压板牵拉眼球或视神经,各种牵拉应用力柔和,3~5min后应放松一次,以免因眼球或视神经的过分牵拉导致其供血障碍。眶尖部空间狭小,视神经所能移动的范围也很小,此处的视神经牵拉易造成视神经在视神经管口处的挫伤而视力丧失。

7.皮肤切口缝合时,皮下组织缝合应紧密,皮肤缝合进针应距皮肤3mm左右,但缝合较深,使之对合良好,瘢痕小。睑裂缝合应在睑缘灰白线处进针缝合。线不应在结膜面裸露。如仅缝合皮肤,也可因术后眶压增高导致缝线崩断或皮肤切割伤

8.儿童患者做外侧开眶后,骨壁要复位准确,以免影响骨骼发育导致面部畸形。

9.如术中不慎将眶外壁骨瓣脱落掉在地上,要认真无菌处理骨瓣后再置于眶内。常用方法:用碘酒或酒精将骨瓣反复消毒或用沸水煮沸20min后再放回原位置。

11 术后处理

1.术后7d拆线。

2.术后常规使用抗生素激素3d,术后7d拆除皮肤及睑裂缝线。

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开放分类:手术眼科手术眼眶手术外侧开眶术
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  • 评论总管
    2021/1/26 4:54:15 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:44:36 (GMT+08:00)
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