《Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径（2011年版）》由卫生部于2011年4月19日卫办医政发〔2011〕58号印发。
一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD-10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。
2.可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。
3.病理：免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1–2个血浆容量，一般连续治疗3–6次，或至血清抗GBM抗体转阴。
2.糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙7–15mg/kg/次（0.5–1.0g/次），每日或隔日一次静滴（30–60分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1–2个疗程。
3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/kg/d，约4–6周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。
4.肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。
（四）标准住院日为14–21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10：M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10：M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码；
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。
2.患者同时合并肺出血（Goodpasture综合征）。
3.抗GBM抗体阳性。
（六）血浆置换治疗。
1.可以选用单膜血浆置换（PE）或双重滤过血浆置换（DFPP）。
2.单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换1–2倍体积的血浆容量。
血浆量计算公式：血浆量（L）=体重×（1–Hct）×0.065
3.置换液：新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。
5.疗程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗体转阴。
6.监测指标：治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。
7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。
（七）住院后1–7天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（4）胸片及肺部CT；
（5）抗GBM抗体、ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR；
（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；
（8）肾脏穿刺活检。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）超声心动图；
（2）痰含铁血黄素。
（八）治疗方案与药物选择。
1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。
2.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。
3.必要时抗感染治疗。
4.加强支持治疗。
（九）手术日为入院第2–7个工作日之内（如需肾活检）。
1.麻醉方式：局麻。
2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视病情而定。
5.病理：行免疫荧光、光镜及电镜检查。
（十）出院标准。
1.肺出血停止，胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症。
2.肾功能稳定。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。
3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。
二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为I型新月体肾炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD–10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD–10：M31.0）
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14–21天
时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等） □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 □ 向患方交待病情 □ 中心静脉置管 |
□ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 确定是否需要肾活检 □ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况） □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 优质蛋白饮食 □ 记出入液量 临时医嘱： □ 甲泼尼龙0.5–1.0g 静脉点滴 □ 开具中心静脉置管术医嘱 □ 急查肾功能和电解质，动脉血气分析、胸片及肺部CT □ 急查抗GBM抗体 □ 血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、粪常规 □ 肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、 FIB）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、 梅毒等） □ 免疫指标：ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR □ 心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、 脾、胰） |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴 □ 开具血浆置换医嘱（根据情况） □ 开具肾脏替代医嘱（根据情况） □ 监测肾功能、电解质 □ 监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝 血指标 □ 其他特殊医嘱 □ 必要时查超声心动图、痰含铁血黄素 |
主要 护理 工作 |
□ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 |
□ 宣教 □ 预防感染 |
病情 变异 记录 |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
时间 |
住院第3–7天 |
住院第8–14天 |
住院第15–21天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 继续强化血浆置换治疗 □ 继续激素冲击治疗 □ 肺出血、肺部感染治疗 □ 必要时肾脏穿刺 □ 必要时使用其他药物等 □ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗 |
□ 继续强化血浆置换治疗，监测抗GBM抗体浓度 □ 监测肾功能、电解质、血气、凝血指标 □ 上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及对治疗的反应 □ 评估血浆置换与免疫抑制剂治疗的副作用并处理 □ 必要时继续肾脏替代治疗 |
□ 肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症 □ 血浆置换连续治疗3-6次，或至血清抗GBM抗体转阴 □ 继续维持性激素及环磷酰胺治疗 □ 评估肾功能，决定继续或停止肾脏替代治疗 □ 如果肾功能不能恢复，与病人共同制定长期肾脏替代治疗方式 □ 没有需要住院处理的并发症和/或合并症 □ 病情平稳后出院 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 甲泼尼龙0.5–1.0g 静脉点滴 □ 监测电解质、肾功能 □ 监测抗GBM抗体滴度、血 小板计数、凝血指标 □ 其他特殊医嘱 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 泼尼松1mg/kg口服 □ 环磷酰胺口服，或静脉使用 临时医嘱： □ 监测电解质、肾功能 □ 监测抗GBM抗体滴度、 血小板计数、凝血指标 □ 其他特殊医嘱 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二/三级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测血常规、电解质、肾功能、抗GBM抗体滴度 □ 其他特殊医嘱 □ 出院医嘱 |
主要 护理 工作 |
□ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 预防感染 |
□ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 预防感染 |
□ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 出院指导 |
病情 变异 记录 |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
□ 无，□ 有，原因： 1. 2. |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
（2011年版）
（一）适用对象。
第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD–10：T82.7）。
（二）诊断依据。
根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.透出液浑浊伴或不伴腹痛；
3.透出液病原微生物培养阳性。
上述三条中符合两条可确诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。
2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可使用数袋1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。
3.初始治疗可经验用药，一旦明确病原菌应根据药物敏感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素，如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏，建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2周左右，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3 周。
4.腹水感染时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。
5.腹膜炎时，超滤功能下降，可更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量负荷。
7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。
（四）标准住院日为3–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：T82.7腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；
（2）肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；
（3）透出液常规、病原微生物涂片、培养及药物敏感试验；
（4）腹部超声、胸片、心电图。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（2）超声心动图等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。
2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。
3.必要时血液透析治疗。
（八）出院标准。
1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞<100/μL，多核细胞<50%。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）变异及原因分析。
1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。
2.出现治疗相关的并发症，需要住院处理。
二、腹膜透析腹膜炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD-10：T82.7）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3–7天
时间 |
住院第1天 |
住院第2–5天 |
住院第6–7天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善入院检查 □ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等） |
□ 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 根据情况调整基础用药 □ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 |
□ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 □ 向患者交代出院后的注意事项 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 监测血压 □ 既往基础用药 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、粪常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、CRP、ESR □ B超、胸片、心电图 □ 超声心动图 |
长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 酌情使用降压、利尿药 □ 抗菌药物 □ 对症支持治疗（维持内环境稳定、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等） 临时医嘱： □ 腹透液常规 □ 监测电解质 □ 其他特殊医嘱 |
出院医嘱： □ 预约门诊 □ 出院医嘱 □ 出院带药 □ 随访化验单 |
主要 护理 工作 |
□ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 |
□ 预防腹膜透析并发腹膜炎的 健康宣教 |
□ 指导患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
□ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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